浙江二级医院超声质控标准

浙江省超声质控2016年5月1浙江省超声医学质量控制中心二级医院超声质量控制指南（试行版）第一章总则浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科学管理建立规章制度及行业标准。为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。范围涉及各医院的超声科及配有超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声业务。三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行：1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。（参考省卫计委的产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文件）。5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管浙江省超声质控2016年5月2理年活动方案》的通知。7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。8、中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过）。9、医疗器械监督管理条例（2014年2月12日国务院第39次常务会议修订通过，2014年6月1日起施行）。10、医疗器械使用质量监督管理办法（2015年9月29日国家食品药品监督管理总局局务会议审议通过，2016年2月1日起施行）。11、产前诊断技术管理办法（原卫生部2002年第33号文件，自2003年5月1日起施行）。第二章质量控制原则、要点及考评标准一、质量控制原则（一）在医院主管业务的领导及医院相关职能部门的领导下、科主任全面负责科室的质控工作，认真贯彻《二级医院超声质量控制指南》，设立专／兼职质控管理人员做好管理与记录工作。（二）质量控制应普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得表面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不事前通知。（三）超声质量检查的具体内容主要包括：人员资质、操作规范、存图规范、检查报告描述及诊断结论书写规范等方面。（四）参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求修订内容，逐步提高质量控制水平。（五）本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准。二、专业质控要点（一）超声科工作流程1、超声检查前质量控制和管理制度：（1）查对制度：检查前应核对患者的身份（姓名+病案号）、检查项目、部位；（2）询问病史；浙江省超声质控2016年5月3（3）预约制度；（4）危重急诊病人提供绿色通道；（5）超声岗位职责制度；（6）严禁非医学需要胎儿性别鉴定；（7）超声科危重患者抢救预案。2、超声检查中质量控制和管理制度：（1）超声操作检查规范；（2）会诊制度：及时会诊与预约会诊结合；（3）疑难病例讨论制度；（4）保护病人隐私；（5）超声危急值报告制度。3、超声检查后质量控制和管理制度：（1）报告书写规范化；（2）及时发报告：控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告，特殊检查可酌情延长；（3）疑难病例与误诊病例讨论；（4）随访制度：专人定期随访，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决，及时总结经验；（5）质量管理督办制度：至少每季度一次的医疗质量安全总结会；（6）年终考核制度；（7）机器维护及使用登记制度。（二）学习1、学习制度：要求学习时间每月不少于1次。2、学习内容：（1）法律法规（要求最少每半年一次）；（2）专业业务（超声检查的操作规范、疑难病例及随访后确认的漏诊、误诊病例讨论，超声诊疗的新技术，相关影像学检查诊疗常规）；3、学习纪要：包括学习时间、地点、参加人员、学习的标题、主讲人或主持人、学习具体内容等。（三）超声诊疗仪的性能、保养及上报制度浙江省超声质控2016年5月41、凡使用超声设备的部门或单位，必须对每台超声仪建立使用记录及故障、修理等档案资料，专人负责并保存完整记录；2、为确保超声诊疗质量，必须严格执行超声设备的性能要求；3、设备发生小故障或性能下降，应暂停使用，及时报修，以保证超声诊疗质量；4、眼睛、睾丸及胎儿检查需单独设定预设值，超声能量按照国际标准执行。三、质量控制评分表评估内容评分标准分值评分要点一票否决从业人员均具备《医师资格证书》和《医师执业证书》发现有进行胎儿非医学需要的性别鉴定一、人员资质100分1.科主任职称15分人事科提供：副主任医师及以上15分，主治医师10分，住院医师5分2.本科以上学历所占比例15分人事科提供：100%:15分；≥75%:10分；≥50%:5分，50%:0分3.有专人分诊预约，每台人员配置15分看排班：配置合理15分，欠合理10分，不合理0分4.每台每天工作量符合质控要求15分查一周平均每天工作量：符合要求15分，超出要求每增加5个项目扣2分5.每人每天工作量符合质控要求15分查一周平均每天工作量：符合要求15分，超出要求每增加5个项目扣2分6.特殊检查人员具备相应资质（包括：各种介入超声、胎儿结构筛查、负荷超声等具备医院认定的资质才可以检查）25分查文件二、仪器设备50分7.仪器配置、放置环境合理10分现场检查8.设有仪器设备使用、管理制度及操作规程10分查台账9.设备性能符合诊断要求10分现场查看10.设备使用记录完整10分查资料登记，不完善酌情扣分11.设备发生故障或性能下降能及时修复10分查维修记录三、质量管理270分12.各级员工岗位职责明确15分有：得满分，不全酌情扣分13.超声操作符合规范30分现场抽取2-3位医师考核14.超声报告单书写、签发规范化15分现场抽取30份报告，每份0.5分计算15.会诊、疑难病例讨论制度完善15分查记录本，每月至少有一次记录，每次参加人员达科室人员90%以上16.科室学习制度15分查记录本，每月至少有一次记录，每次参加人员达科室人员90%以上17.医学生（规培生、进修生、轮转生、15分查台账和记录本浙江省超声质控2016年5月5研究生）培训管理制度18.病例随访制度：定期随访，科室内反馈及讨论，并有书面记录15分查台账：每月1次，缺一次扣2分19.科室考核制度：对员工定期考核并有记录15分每年1次医疗安全相关制度90分20.特殊检查知情同意书签署完整、术后注意事项告知15分查相关资料21.院感控制15分查相关资料22.保护患者隐私15分现场检查23.超声危急值报告制度15分查记录，并追踪反馈：记录全并有追踪得15分，有记录无追踪扣5分24.危重患者抢救预案15分查制度：有得15分；无得0分25.设有差错事故登记制度并有补救措施15分查制度及台账：有制度无台账扣7分，有制度但台账不全扣3分质量控制指标45分26.设有明确的质量控制指标，依据明确15分查台账及记录：有15分，不全10分，无0分27.定期检查并及时向科室人员反馈15分查记录：每季度至少1次；符合15分，不全10分，缺项0分28.有分析改进记录15分查台账：每季度至少1次四、检查场所30分29.检查场所布局合理15分现场检查30.各诊室空间与环境达到质控要求15分现场检查，平均每台机器占用面积≥15m215分，≥12m210分，12m20分五、学科建设（附加分）31.继续教育项目需提供有效证据查文件及记录：国家级10分/次，省级5分/次，地市级2分32.课题国家级重大项目（15分/项）；国家级项目及省部级重大项目（10分/项）；省部级项目（6分/项）；市厅级项目（4分/项）；县局级项目（2分/项）；别的项目（1分/项）33.文章与专著SCI（IF≥3分，8分/篇、IF＜3分，5分/篇）；中华（2分/篇）；除中华外的核心期刊（1分/篇）；专著：主编：8分，副主编:5分，参编：2分，科室有多人参加者累加总分34.专利提供资料：国家及国际发明专利：10分/项，国家实用新型专利：5分/项35.获奖提供资料：国家级一等奖排名第一20分，排名第二15分，排名第三10分；国家级二等奖排名第一15分，第二10分，第三5分；省部级：一等奖排名第一10分，第二5分；二等奖排名第一5分，第二3分；厅局级：一等奖排名第一5分，第二3分；二等奖排名第一3分；三等奖排名第一1分，科室有多人参与者取最高排名分值注：学科建设附加分中课题在有效期内，继续教育项目和文章检查当年有效。浙江省超声质控2016年5月6第三章质量控制细则一、超声科室组成及人员资质管理制度（一）科室组成1、科主任：副高及以上职称。2、组织架构（1）科室架构完整，能满足基本诊疗需求，且能应付突发事件的处理。①专人分诊预约；②人员配置（以每台机器的最少人员设置）：常规超声：操作医师、记录者各1名，即1机2人组合；介入超声：操作医师、助手、记录者、护士各1名，即1机4人组合；（二）超声科组织结构1、设1名科主任；2、本科以上学历占科室专业人员组成总数的≥70％；3、根据腹部、浅表、血管、心脏、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组，并各设立1名专业组长；4、超声医生数量要求：≥2名/100床或2名/100病人数。（三）资质1、权责（1）医务部承担指导、监督和完善超声特殊诊疗项目人员资质的审批和人员管理，及时协调解决从业人员在医疗服务过程中的问题。（2）超声科主任承担超声诊疗工作的具体管理责任，定时组织超声从业人员的培训和考评。2、资质（1）医师①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；②完成卫生部规定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书；③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班浙江省超声质控2016年5月7正规培训，经考试、考核，获得合格证书；⑤从事特殊操作的超声诊疗（包括：各种介入超声，胎儿结构筛查，负荷超声），须经过专业操作培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，医院授权。（2）介入医师（介入超声包括超声引导下穿刺活检、治疗、经食道超声、各种内镜超声检查及治疗、输卵管超声造影等）①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；②超声诊断工作5年以上；③经超声介入操作模拟训练、国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业学习且认定合格；④从事介入等高危操作人员具有CPR合格证书，具有包括除颤仪及抢救设备培训合格认定；⑤经医院医务部授权等相应资质；独立操作者必须具备：①、②中的任意一条及③、④和⑤。（3）技师（士）①应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法；②可上机检查、操作，可描述形态、特征及测定数据，出具描述性检查报告；③负责设备维护工作。（4）护士①具备《护士资格证书》证书；②从事超声诊断的辅助工作，参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。3、每人每天超声检查数量上限：①腹腔脏器、浅表器官不超过80项目次；②单纯心脏、周围血管为40项目次；③胎儿心脏20例；④妇科60项目次；⑤产科（中孕胎儿结构筛查15人次，中、晚孕胎儿生长测量30人次）⑥超声造影和介入性超声：根据不同疾病、不同部位、不同要求以