浙江省超声医学规范指南(2015增刊)

目录腹部超声检查技术规范（腹部学组范小明等执笔）…………………1甲状腺超声检查报告规范（浅表学组洪玉蓉执笔）…………………42甲状腺超声检查技术规范（浅表学组洪玉蓉执笔）…………………54乳腺超声检查技术规范（浅表学组包凌云执笔）……………………65腹部超声检查指南第一节肝脏超声检查指南一、检查前准备1、为保证图像质量，检查前需禁食8小时以上。（急诊例外）。2、了解病史（肝炎史、服药史、手术史、肝外肿瘤史、白细胞及分类、乙肝三系、AFP。3、其他影像学检查及前次超声检查情况。二、检查方法1、探头的选择：成人选择探头频率为3、5MHz，肥胖体型选择2-3MHz，体型较瘦、位置较表浅的病变或小儿选择探头频率为5MHz。2、受检者体位：仰卧位是最常用体位，结合检查的需要，左侧卧位、半卧位、坐位或站立位。三、肝脏标准切面、存图共分三组：剑突下、右肋间、右肋缘下。1、剑突下切面在剑突下从左至右连续进行矢状面扫查，显示肝左叶及其与腹主动脉、下腔静脉、胰腺等组织的关系。显示切面：（1）经腹主动脉左肝纵切面：显示腹主动脉长轴的左肝纵切，此切面可测量肝左叶上下径和前后径。（2）经下腔静脉左肝纵切面：显示下腔静脉长轴的左肝纵切。（3）剑突下左肝横切面：显示门静脉左支横部、矢状部、左外叶下段支、左外叶上段支、左內支；尾状叶、肝圆韧带及静脉韧带；腹主动脉及下腔静脉横断面。2、右肋间斜切面：（1）肋间斜切1（显示门脉右前与右后的分支）。（2）肋间斜切2（显示门脉右前支的右前后、右前前分支）。3、右肋缘下切面：（1）平行肋缘下斜切面：显示三支肝静脉及肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）、膈顶区。当肝右静脉显示最完整时，是测量肝右叶最大斜径的切面。（2）垂直肋缘下斜切面：显示胆囊、第一肝门（肝动脉、胆总管、门静脉）、下腔静脉。四、肝脏超声分叶与分段国际比较通用的分段法是肝脏库氏（Couinand）分段法：以肝裂、门静脉及肝静脉为指示标志，将肝脏分为左、右半肝、5叶和8段，其中门静脉是叶和段的“示标”，肝静脉是叶和段的“界标”。1、肝脏的分叶：以肝静脉为标记，肝中静脉分界左肝叶与右肝叶；肝左静脉分界左外叶与左内叶；肝右静脉分界右肝前叶与右肝后叶。与尾状叶共有5叶。2、肝脏的分段：是以门静脉所供血的肝脏组织为定义的。左肝分四段：Ⅰ段：尾状叶。Ⅱ段：左肝外上段，由门静脉左外上支供血。Ⅲ段：左肝外下段，由门静脉外下支供血。Ⅳ段：左内段，由由门静脉左内支供血。右肝分四段：Ⅴ段：右前下段，由门静脉右前下支供血。Ⅵ段：右后下段，由门静脉右后下支供血。Ⅶ段：右后上段，由门静脉右后上支供血Ⅷ段：右前上段，由门静脉右前上支供血。3、肝脏的功能解剖单位与肝裂：肝脏的功能解剖单位由肝裂相隔。叶间裂位置主要走行血管肝脏分叶正中裂（主裂）肝中静脉长轴走形肝中静脉左内叶、右前叶左叶间裂门静脉左支矢状部内缘门静脉矢状部左内叶、左外叶左段间裂肝左静脉和门静脉左支矢状部中点连线肝左静脉左外叶上段、左外叶下段右叶间裂门静脉右前支和右后支分叉点与肝右静脉再向右的延长线肝右静脉右前叶、右后叶右段间裂（横裂）肝右静脉中点与门静脉右后上支和右后下支中间的连线门静脉右支分右前叶上段与下段；又分右后叶上段与下段4、标准切面与肝段。剑突下横切面，显示矢状部。右肋缘下斜切面，显示第二肝门，三支肝静脉。剑突下纵切面，显示下腔静脉。剑突下纵切面，显示腹主动脉。右第七肋间斜切面，显示门静脉右前支与右后支的分叉。右第七肋间斜切面，显示门静脉右前支的右前上支与右前下支的分叉。右肋缘下斜切面，显示第一肝门。右肋缘下斜切面，显示第二肝门。五、扫查中的注意事项：1、探头应连续扇形扫查，不应点状跳跃式探测。2、肝脏超声检查易漏区，主要有：右肝膈顶部、肝右后叶上段外侧区、尾状叶、肝表面等。3、当发现肝内局灶性病变时，应多个切面进行检查。4、检查过程中还需肝脏与邻近组织、脏器的关系。六、肝脏的测量规范1、肝左叶前后径和上下径。测量标准切面：经腹主动脉肝左叶矢状面切面。测量位置与参考值：①前后径：肝左叶前至后缘包膜处（含尾状叶），参考值≤6cm。②上下径：肝左叶的最上缘至最下缘，参考值≤9cm。2、肝右叶最大斜径：测量标准切面：肝右静脉汇入下腔静脉切面，肝右静脉显示最完整时。测量位置：右叶前后缘，测量最大垂直距离，参考值：10cm-14cm。七、肝脏的超声检查与描述：肝脏大小：正常、增大、缩小（左叶上下径和前后径，右叶最大斜径，尾状叶厚度）。形态：正常、饱满、失常。包膜：平整、波浪状、锯齿状，局部凹陷，局部膨隆，驼峰征，包膜线中断。边缘：锐利、圆钝。实质回声及强度：细光点、粗光点；高回声、等回声、低回声。肝内管道：走行：清、不清、扭曲。内径：有无狭窄或扩张，部位，管内有无异常回声。彩色多普勒：有无血流、血流方向、频谱。肝内局灶性病变：有或无、数目、位置、形态、边界、内部回声及血流情况、病灶与周围组织和器官的关系等（具体见下表）、肝门部是否有肿大淋巴结、毗邻和相关器官、周围脏器情况。有无腹水。八、肝脏局灶性病变的超声检查与描述位置：建议分段（采用国际比较通用的库氏分段方法，即S1-8段）描述体与肝内固定结构的关系（如：门静脉及其分支、肝静脉、肝缘韧带等）。数目：单发、多发。形态：圆形、椭圆形、不规则形。边界：清晰、模糊。边缘：光整、不光整。声晕：有、无。内部回声：无回声、低回声、等回声、高回声、强回声、混合回声；均匀、不均。后方回声：衰减、无变化、增强。钙化：钙化的大小及形态：点状、斑块状、条形、不规则形。肝脏外形：肝脏正常、形态改变（如边缘隆起、驼峰征、角征等）。病灶周围：有无卫星灶；有无对瘤体旁结构压迫（血管、胆管是否受压移位、变形、变细、扩张或消失等）；有无压迫或浸润周围脏器。血流：有无血流信号，血流分布情况（瘤周环状、瘤内点状、短杆状、分支状、无血流），血流动力学指标（速度、RI）。九、肝脏超声检查报告超声检查：肝脏形态（正常、饱满、失常）；体积（正常、增大、缩小）；肝左叶上下径（）mm，前后径（）mm，肝右叶最大斜径（）mm，尾状叶厚度（）mm；肝包膜（平整、波浪状、锯齿状，局部凹陷，局部膨隆，驼峰征，包膜线中断）；肝左叶边缘（锐、钝）；肝内管道走行（清、不清、扭曲）；肝实质光点（细密、增粗）、回声强度（中等、增强、减弱），分布（均匀、不均匀）。肝内有无局灶性病变？1、无2、有：病灶（单发、多发），位于（左、右、尾状）叶或（）段内，大小（）mm/较大的（）mm，病灶呈（圆形、椭圆形、不规则形），病灶呈（囊性、实性、囊实混合性、以囊/实性为主），边界（清楚、模糊），周边（有、无）声晕，边缘（有、无）明确的包膜/壁，囊壁（厚、薄），侧方声影（有、无），后方回声（增强、减弱、声影），内部回声（低、等、高），分布（均匀，不均匀，伴液化、伴钙化）。多普勒检查：病灶内血流（无、少、丰富；星点状、短杆状、条索状、瘤周环状）；血流信号；血流信号为（动脉、门静脉、肝静脉样）频谱；若为动脉频谱，收缩期最大血流速度：（）cm/s，RI：（）。病灶周边血流信号（有、无，为动脉血流或静脉血流）。有无肝内胆管扩张？1、无2、有：扩张的肝内胆管分布于（）叶，呈（囊性扩张、管状扩张），较宽处（）mm，（囊性扩张宽*长度）；有无气体，气体位于（）叶；有无胆管内结石，结石位于（）叶或（段），数量（单发、多发、泥沙样），较大的（）mm，后方（有、无）声影；有无胆管内实性肿物，位于（）支，大小约（）mm。肝静脉走行（正常、异常），肝左、中、右3支静脉内径分别约（）mm。肝静脉（有、无）狭窄，狭窄位于肝（左、中、右）静脉，狭窄远段扩张，内径约（）mm，肝静脉闭锁（有、无），闭锁肝静脉位于肝（左、中、右）静脉，肝静脉间（有、无）交通支形成，血流从扩张的肝（左、中、右）静脉经交通支流入肝（左、中、右、周围）静脉；下腔静脉（有、无）变细狭窄，狭窄处管腔层（膜状、筛孔状、闭锁），病变段长度约（）mm，下腔静脉内（有、无）栓子。门静脉（有、无)增宽，主干内径约（）mm，内（有、无）栓子形成，位于门静脉（左支、右支、主干），为（部分、完全）堵塞；门静脉周围（有、无）网络样回声，其内（有、无）门脉样血流信号。周围脏器相关情况。腹腔（有、无）积液，较深处（）mm，位于（）。第二节胆囊超声检查指南一、概述超声检查能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。【适应症】1、胆道系统结石。2、胆道系统炎症。3、胆囊肌腺症。4、胆囊息肉样病变。5、胆道系统肿瘤。6、胆道蛔虫。7、先天性胆道异常。8、黄疸的鉴别诊断。【检查方法】1、患者准备（1）患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。（2）必要时饮水300～500ml有利于肝外胆管显示。（3）胃肠道气体干扰明显者，改日复查。2、扫查方法（1）利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。（2）右上腹直肌外缘纵切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴切面。（3）患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。（4）患者取右前斜位45度，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。【检查内容】1、胆囊的形态、大小，壁的厚度。2、胆囊内有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤。3、疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。4、肝内外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。5、胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩张。【正常胆囊】1、胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。2、胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。3、超声测量（1）正常胆囊的长度一般不超过8、5cm，前后径多数不超过3、5cm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。（2）正常胆囊壁厚度不超过2mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。【正常胆道】1、肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。2、肝外胆管，声像图上肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径≤5、0mm，下段内径不超过8～10mm，高龄者有增宽的趋势。【注意事项】1、超声可提示诊断的病变。（1）急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、胆石症。（2）胆囊息肉性病变。（3）胆总管、肝管囊肿。（4）梗阻性黄疸。（5）肝内胆管结石。2、需结合临床与其他检查确诊的病变。（1）胆囊内1cm大小的实性占位。（2）胆囊癌。（3）胆管结石。（4）肝内外胆管扩张。（5）胆道蛔虫、化脓性胆管炎。（6）胆囊、胆道术后并发症。3、提示胆系轻度异常，需进一步检查。（1）胆囊腺肌症。（2）胆囊癌合并感染或结石。（3）早期胆道肿瘤。二、胆囊、胆道炎症（一）急性胆囊炎【检查内容】1、胆囊各径线是否增大。2、胆囊壁是否增厚，呈双层。3、胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂浮，细点状沉淀物是否随体位变化。4、探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。5、胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆囊周围积液。【注意事项】1、胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。2、初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍大，囊壁轻度增厚。3、化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。4、胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。5、糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。6、长期禁食或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但