稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南ESC2006TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC前言•心绞痛---临床综合征•1772年：WilliamHeberden首先提出•年龄40，西方患病率0.5%45-54岁55-64岁65-74岁男性女性2015105主要内容•诊断和临床评价•症状和体征•无创评价•有创评价•危险分层•治疗•一般治疗•药物治疗•心肌再灌注•特殊人群的治疗稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗诊断-症状和体征典型胸痛符合下列三项标准•具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适•体力或情绪负荷激发•休息和/或硝酸酯可缓解不典型胸痛（可疑）符合上述两项标准非心源性胸痛符合一项以下标准胸痛的临床分类无创检查实验室项目诊断预后全血细胞计数ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量试验ⅡaB糖化血红蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌损伤标志物（可疑ACS）ⅠA甲状腺功能（具临床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB诊断-无创影像学检查胸部X线•怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ⅠC）•有明显肺部疾病临床证据的患者（ⅠB）诊断-无创心电学检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期ⅠC胸痛发作期ⅠB确诊病人再评价无临床变化常规定期ⅡbC动态心电图伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痉挛性心绞痛ⅡaC运动试验正常可疑心绞痛ⅡaC诊断-无创心电学检查除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑ⅠB静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（10%）ⅡbB已知冠心病及症状明显恶化ⅠB(预后)心绞痛控制后常规定期检测ⅡbC运动心电图负荷显像测定静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低1mm、起搏心律或WPW综合征ⅠB运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问ⅠB以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要ⅡaB设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGⅡaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGⅡaB冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价ⅡaC已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位ⅡaB运动负荷显像：超声负荷显像或心肌灌注负荷显像药物负荷显像•不能运动（ⅠB）•运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ⅠB）•评价心肌的变异性（ⅡaB）•适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（ⅡaB）诊断-超声心动图•有助于除外其他心脏疾病•心绞痛诊断–听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB）–可疑心力衰竭（ⅠB）–MI病史（ⅠB）–ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）诊断-无创评价冠脉•冠脉CT血管造影–诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（ⅡbC）•磁共振血管成像诊断-有创冠脉检查Ⅰ•严重心绞痛（B）•心脏骤停复苏者（B）•严重室性心律失常（C）•血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）Ⅱa•中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（C）•曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C）冠状动脉造影稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的临床评价•临床评价•对负荷试验的反应•心室功能•冠脉解剖稳定型心绞痛的临床评价•临床评价要点（ⅠB）–详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高–体格检查包括BMI和或腰围，–全面的症状描述，–功能受损的定量评价，–即往史–心血管危险–静息心电图根据冠脉造影分层Ⅰ•根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B）•严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B）•根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B）Ⅱa•无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C）•对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C）冠脉“正常”的心绞痛•非心绞痛•典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛）•具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征）心脏X综合征“三联征”•典型运动诱发的心绞痛•运动负荷心电图或其他负荷显像阳性•冠脉正常检查手段•静息心电图（ⅠC）•如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（ⅡbC）•如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变（ⅡbC）血管痉挛/变异性心绞痛•如可能心绞痛发作时心电图（ⅠB）•典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（ⅡaC）•冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠脉痉挛（ⅡaC）心绞痛的临床评价病史和体检ECG实验室检查评价缺血运动ECG或药物/运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病CXR超声心动图（或MRI）评价结构或功能异常无心脏原因导致症状的证据再证实其他诊断的检查和治疗如CAD确诊，但未进行心室功能评价，具有I类适应证低危中危高危年CV死亡率1%年CV死亡率1-2%年CV死亡率2%药物治疗药物治疗±冠状动脉造影根据症状或临床判断药物治疗和冠状动脉造影根据症状或临床判断无未作行冠脉造影根据药物治疗的反应进行评价冠脉解剖高危血运重建可获益是血运重建症状控制不满意，考虑是否适于血运重建（PCI或CABG）•稳定型心绞痛的诊断•稳定型心绞痛的临床评价•稳定型心绞痛的治疗治疗目的•改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和死亡。（1）减少斑块的进展（2）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块（3）预防血栓•减少或解除症状•治疗性生活方式改变•药物•血运重建一般治疗•急性发作期•吸烟•饮食和酒精•脂肪酸•维生素和抗氧化剂•高血压、糖尿病等•运动•精神心理•驾车•性活动•就职药物治疗•改善预后–合并疾病–抗栓•阿司匹林•氯吡格雷–降脂药物–ACE抑制剂–β-阻断剂–钙拮抗剂–激素替代治疗•缓解症状–短效硝酸酯–长效硝酸酯–β-阻断剂–钙拮抗剂–钾通道开放剂–代谢类药物改善预后的药物治疗建议I级推荐•所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）•所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA）•同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。（ⅠA）•既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻断剂。（ⅠA）药物治疗建议Ⅱa级推荐•所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与ACEI（B）•稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代。（B）•证实为冠心病的高危患者（年心血管死亡率2%）给与大剂量的他汀治疗。（B）Ⅱb级推荐•低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（B）•低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（B）抗栓治疗•稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷•胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道出血，质子泵抑制剂最佳•不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱，冠脉盗血)•抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应证，如心房颤动Cox-2和NSAID的建议•COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危险，应该避免用于心绞痛患者。•如果需要建议应用扑热息痛，并采取最小有效剂量，并应用最短的时间。•应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板，避免应用布洛芬，影响阿司匹林的抗血小板作用。•相对选择性较高的COX-2抑制剂，虽然康血小板作用弱，但不影响阿司匹林的疗效。他汀治疗•欧洲预防指南建议目标–总胆固醇4.5mmol/L，–低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L•调整他汀剂量至达到上述目标•有确实证据的药物包括：•辛伐他汀40mg•普伐他汀40mg•阿托伐他汀10mg•高危患者采用高剂量阿托伐他汀80mgACE抑制剂•制剂不同和剂量的差异•PEACE研究中患者的心血管危险较低–基础血压更低（133/78）•非研究治疗药物的差异–他汀用药比例（29%比70%），–β阻断剂（40%比60%），–抗栓治疗（76%比96%）证据主要终点HOPE26%（13-36%）EUROPA14%（-3-28%）PEACE5%（-19-24）ACE抑制剂•降压作用与非降压作用•HOPE、EUROPA研究中各亚组获益均明显，即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。•CAMELOT研究，即使血压正常，动脉粥样病变的进展也与血压下降相关•没有其他ACEI指征（高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心绞痛患者，需要权衡预期的获益。•ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代CCB•短效CCB没有益处•ACTION研究–比较了长效硝苯地平与安慰剂–证实CCB安全，且减少了血运重建的需求，但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。–设计上的缺陷：入选患者宽泛–亚组分析显示，基线血压升高者明显获益而基线血压低于140/90有不利的趋势•没有证据支持CCB对心绞痛预后有益，减慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻断剂的MI患者缓解症状治疗I级推荐•短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B）•试验β-阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护•β-阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB（A），长效硝酸酯（C），nicorandil（C）•如β-阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（B）缓解症状治疗Ⅱa级推荐•β-阻断剂不能耐受，试用窦房结抑制剂ivbradine•如CCB单药或联合治疗（CCB加β-阻断剂）失败，用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐药（C）Ⅱb级推荐•当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附加或替代治疗β-阻断剂•选择性β-1阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副作用方面有优势美托洛尔CR200mgqd比索洛尔10mgqd阿替洛尔100mgqd/50mgbid常用药物目标剂量CCB•选择长效或缓释剂型证据药物临床获益CAMELOT氨氯地平心绞痛住院和血运重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG选择CCB还是β-阻断剂•应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴随治疗的状况•如果这些因素相似，应该以β-阻断剂为第一选择新型抗心绞痛药物•窦房结抑制剂Ivabradine–通过阻断窦房结起搏电流If通道，降低静息和运动时的心率•代谢类药物–曲美他嗪(万爽力）和ranolazine，与血流动力学药物联合•代谢类药物(曲美他嗪,万爽力)通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。•曲美他嗪（万爽力)的抗心绞痛疗效已被证实,鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可以血液动力学药物合用。曲美他嗪（万爽力)已有多年的应用经验。•药物治疗改善症状及改善缺血的建议（ClassIIb）–必要时应使用代谢类药物(曲美他嗪,万爽力),作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能被耐受时，使用万爽力取代以往治疗（循证医学B级证据）–硝酸酯类为循证医学C级证据TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthema