中国健康体检人群颈动脉超声检查规范

·254·中华健康管理学杂志2015年8月第9卷第4期ChinJHealthManage，August2015,Vol.9,No.4大量横断面和前瞻性研究表明颈动脉粥样硬化严重程度与脑卒中、心肌梗死的发生以及心血管事件的风险密切相关。颈动脉超声检查是评价全身动脉硬化的一个“窗口”[1]，高分辨率灰阶超声（B超）可精确测量颈动脉内中膜厚度（IMT）和检测有无斑块形成，评估斑块稳定性及对动脉狭窄程度进行分级等，不仅对动脉粥样硬化性疾病的早期诊断及预后判断具有重要价值，而且对心血管健康与心血管疾病风险的评估与预测也具有重要意义。国内外大量研究已经证实，除了传统危险因素外，颈动脉IMT和斑块是心血管疾病风险评估的有效指标[1-5]。因此，欧美及国内有关指南提出了针对心血管及其事件发生高危人群的临床颈动脉IMT和斑块检测方法及判别标准[6-11]。随着我国健康管理（体检）服务行业的快速发展，越来越多的人参加了健康体检，据国家卫生统计报告，2013年我国参加体检人数达3.6亿人次[12]，在这些体检人群中，大部分中老年人群进行了颈动脉和斑块检测。2014年中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》共同发布了《健康体检基本项目专家共识》，并将颈动脉超声检查作为筛查体检人群心血管病风险的推荐项目[13]。近期我国卫生计生委办公厅印发的《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》中也将颈动脉超声检查作为心血管高危人群筛查项目[14]。为此，中华医学会健康管理学分会、中华医学会超声医学分会、中华医学会心血管病学分会、《中华健康管理学杂志》组成联合专家组起草了“中国健康体检人群颈动脉超声检查规范”。该规范是在充分学习借鉴国内外相关指南的基础上，针对我国心血管病及其风险因素流行现状，以筛查健康体检人群心血管病风险为目的，通过规范颈动脉检查方法及流程，明确颈动脉IMT和斑块用于评价心血管病风险的实际价值。该规范主要包括三个部分：健康体检人群开展颈动脉超声检查的必要性；颈动脉超声检查操作技术规范；颈动脉IMT和斑块形成主要影响因素及测量价值。一、健康体检人群开展颈动脉超声检查的必要性健康体检或称健康检查是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，并提供健康指导建议及健康干预方案[13]。2012年中华医学会健康管理学分会体检评估学组公布了中国健康体检报告，报告中对全国65家健康体检中心的200余万人次的体检数据进行了分析，结果显示，我国体检人群十大疾病及异常检出率中,心血管及代谢指标异常检出率占50%以上[15-16]。因此，我国越来越多的健康管理（体检）机构均将颈动脉超声检查作为体检人群心血管病风险筛查的重要手段之一。但是由于检测方法和判别标准不统一，检测流程不规范，表述混乱，数据难以共享，导致国内体检人群颈动脉超声异常检出率差异较大。王薇等[17]对2681名中老年人进行颈动脉粥样硬化病变的流行病学调查，结果显示颈动脉IMT均值为0.68mm，最大值为1.07mm；颈动脉斑块检出率为60.3%，男性的检出率明显高于女性。赵燕和朴春玉[18]对947例体检者进行颈动脉超声检查，以IMT0.9mm作为颈动脉IMT增厚标准，发现小于49岁人群颈动脉IMT增厚患病率为7.3％，50~69岁及大于70岁年龄组分别为30.77％和74.03％。古天津和孙涛[19]对617例北京社区健康体检的女性进行颈动脉超声检查，显示36~45岁，46~55岁，56~70岁年龄段，IMT均值分别为0.62mm、0.67mm和0.72mm；颈动脉斑块发生率分别为6.5%、39.6%、86.4%。温小恒等[20]分析了762名平均年龄46岁的中青年体检人群颈动脉超声检查结果，以局部IMT1.5mm、或比邻近IMT·标准与规范·中国健康体检人群颈动脉超声检查规范中华医学会健康管理学分会中华医学会超声医学分会中华医学会心血管病学分会《中华健康管理学杂志》编辑委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.1674⁃0815.2015.04.004基金项目：“十二五”国家科技支撑计划重点项目（2013BAI04B01）通信作者：武留信，Email：[e-mail]中华健康管理学杂志2015年8月第9卷第4期ChinJHealthManage，August2015,Vol.9,No.4·255·厚0.5mm、或≥邻近部位IMT的1.5倍为颈动脉斑块标准，发现颈动脉斑块的检出率为26.9%，其中男性斑块检出率（30.2%）明显高于女性（15.6%）。导致上述结果的原因主要是由于研究对象的异质性及颈动脉超声的测量部位、取值和判别标准不统一等。因此，鉴于颈动脉超声的实际操作过程和测量取值均存在较大的异质性，国内的体检机构对受检者的颈动脉超声检查方法和判定标准更是良莠不齐。检查者受到年资、经验等因素的影响，操作手法各有差异，报告描述、格式和模板也没有统一，这些因素都大大制约了颈动脉超声检查在健康体检中的实际应用意义及数据科研价值。因此，制定颁布本规范十分必要和紧迫。二、颈动脉超声检查操作技术规范（一）颈动脉解剖特点颈动脉分4段：颈总动脉、颈动脉分叉处（颈动脉窦）、颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉分布至头颈部和颜面部。颈内动脉进入颅内分布至脑和眼眶内。主动脉弓分支类型主要分为A、B、C型，A型多见[21]。各型分布见表1。表1主动脉弓分支类型与比例类型ABC分支特点主动脉弓发出3支,从右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。主动脉弓发出2支，从右向左发出头臂干与左颈总动脉共同干和左锁骨下动脉。主动脉弓发出4支，从右向左发出头臂干、左颈总动脉、左椎动脉和左锁骨下动脉。比例（%）84.3±0.98.4±0.73.5±0.5两侧颈总动脉均沿食管、气管和喉外侧走行，约在甲状软骨水平分为颈内外动脉，异常分叉一般高或低于甲状软骨5cm。通常在颈动脉分叉头侧2cm处颈内动脉内径显示均匀一致，但是颈内动脉长度和走向变异很大，约1/3的颈内动脉会出现迂曲、卷曲、扭结，特别是在老年人。左颈总动脉长度约12.5cm，右颈总动脉长度约9.5cm，右侧颈总动脉直径约0.69cm，左侧颈总动脉直径约0.65cm。颈总动脉属于大动脉，为弹性动脉。血管壁由3层组成，即内膜、中膜和外膜。内膜含有内皮下层的疏松结缔组织，内有纵行弹性纤维。中膜是管壁中最厚的1层，外膜较薄，结构简单，含纵向螺旋状排列的胶原纤维束和弹性纤维。（二）检测目的通过观测颈动脉IMT厚度、动脉硬化斑块、血管内径及狭窄等，以及血流动力学信息,客观评估颈动脉是否存在病变。（三）受检人群选择条件1.高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中和糖尿病风险人群；2.吸烟、超重、肥胖等高风险人群；3.心血管综合风险评估为中度风险以上人群；4.其他中年及中年以上适宜人群。（四）仪器设备应用彩色多普勒超声仪。常规采用频率为3~9MHz或4~9MHz、5~10MHz的线阵探头，许多超声仪器公司有专门的血管超声线阵探头。用浅表器官超声检查的高频线阵探头的频率较高，穿透力较差，用于颈动脉超声检查的效果欠佳。部分受检者颈动脉分叉位置高，血管位置较深，体型肥胖或颈部短粗，必要时可用2～5MHz凸阵探头或5～8MHz小凸阵探头或2.0～3.5MHz扇形（相控阵）探头。（五）检测方法与步骤1.检测体位：受检者取仰卧位，充分暴露颈前部，颈后垫枕，头后仰，并偏向检查对侧,注意避免颈部过度伸展造成肌肉紧张，影响检查结果。2.检测步骤：（1）横切探测：先将探头置于颈根部，依次检查颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，尽可能探查至颈部最高点，观察血管走行，血管壁IMT、斑块及血管狭窄等，见图1。在探测时，要注意颈内动脉与颈外动脉的鉴别（表2）。图1颈总动脉横切面二维超声图像，请用手机扫描二维码或者在电脑上登录网址：，观看颈动脉横切面动态影像表2颈内、外动脉鉴别组别内径分支位置频谱特征敲击颞浅动脉颈内动脉一般较大无后外侧，探头朝向脊柱低阻型血流无锯齿颈外动脉一般较小有前内侧，探头朝向面部高阻型血流出现锯齿样波形guide.medlive.cn·256·中华健康管理学杂志2015年8月第9卷第4期ChinJHealthManage，August2015,Vol.9,No.4（2）纵切探测：颈前部探测颈动脉显示欠佳时，可尝试将探头置于胸锁乳突肌后缘，采用后侧位来观察，此方法对颈内动脉远段的显示效果最佳。颈动脉纵切见图2。图2颈总动脉纵切面二维超声图像，请用手机扫描二维码或者在电脑上登录网址：，观看颈动脉纵切面动态影像（3）颈动脉IMT测量：颈总动脉IMT测量是在颈动脉分叉处近心端1cm处后壁放大后测量，如该处有斑块，则取斑块近心段管壁测量，如不能避开斑块则该血管段IMT不做测量；最厚IMT和部位是测量记录颈总动脉和颈动脉分叉处的IMT厚度；一般不测量颈内动脉IMT，见图3。（4）斑块测量：横断面和纵断面综合判断，观测记录斑块数量，斑块段位数及测量最大斑块长度和厚度，多角度观察斑块质地及形状等，见图4。（5）血流充盈状态探测：采用彩色多普勒血流显像观察上述动脉的血流充盈状态。（6）狭窄部位和程度测量：颈内动脉起始段狭窄发病率最高。根据二维图像、彩色血流显像初步判断有无狭窄及其位置，判断狭窄标准依据2003美国放射年会超声会议公布的标准（表3）。（7）图像存储：颈动脉测量部位的灰阶、彩色多普勒、频谱多普勒图像存储，应清晰显示测量段的内中膜、斑块图像，同时在图像中做好体位标记和标注解剖位置。（8）颈动脉超声检查记录模板：见附件1。（9）IMT和斑块判断标准：①IMT：颈动脉血管腔内膜面的前缘到中膜-外膜面的前缘垂直距离。颈动脉以IMT≥1.0mm为增厚。②斑块：IMT大于1.5mm，大于周围正常IMT值至少0.5mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化，即可以考虑为斑块。③斑块段位数：分为颈总动脉部、颈动脉分叉处、颈内动脉起始部和颈外动脉。④斑块易损性：斑块的易损性是通过斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断。单纯以“软斑”或“硬斑”来提示斑块易损或非易损是不客观的，不应在超声体检报告中提示斑块为硬斑或软斑。超声评价斑块的易损性较为困难，仅能对较特殊的情况进行较准确评价，例如：显示为均质性低回声的斑块，为含脂质多的斑块，危险性较高，为易损斑块；均质性等回声斑块为含纤维成分比较多的斑块，危险性低，为非易损斑块；不规则型（纤维帽不完整）和溃疡型斑块（纤维帽破裂不完整，形成“火山口征”，彩色血流多普勒显示有血流进入）[1-2、17-18、22-23]也为易损性斑块。含强回声的不均质斑块，强回声往往提示斑块钙化，见图5~7。（10）操作注意事项：①注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波图3颈动脉内中膜厚度的测量方法（颈动脉血管腔内膜面的前缘到中膜-外膜面的前缘垂直距离）图4斑块的测量方法（图4A为纵切面、图4B为横切面）表3颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度正常或50%50%~69%70%~99%闭塞PSV（cm/s）125125，230230无血流信号EDV（cm/s）4040，100100无血流信号PSVICA/PSVCCA2.02.0，4.04.0无血流信号注：PSV：收缩期峰值血流速度；EDV：舒张期末期血流速度；ICA：颈内动脉；CCA：颈总动脉guide.medlive.cn中华健康管理学杂志2015年8月第9卷第4期ChinJHealthManage，August2015,Vol.9,No.4·257·以及多普勒超声检测血流速度时声束与血流之间的角度