脑出血微创穿刺基础及实战

脑出血微创穿刺基础及实战作者按:随着医学技术的进步，如3D打印技术、神经内镜技术、立体定向技术、神经导航技术、显微神外技术等的应用，使高血压性脑出血的救治手段越来越多。但是由于高血压性脑出血有其自身的发病特点，其中微创置管引流技术依然能够救治超过半数的HICH病例。而就微创穿刺引流术治疗HICH而言，在国内又有硬通道穿刺引流技术（如YL-1穿刺针）和软通道穿刺引流技术。而在软通道穿刺技术中，在手术定位方式方法上国内具有代表性的又主要有两大学派，一是临沂市人民医院NICU刘振川教授的“改良立体定向穿刺引流技术”，二是中科院上海临床中心孙树杰教授的“方体定向软管穿刺技术”。而本人的定位穿刺技术和以上两位专家的方式方法又有不同之处，虽然本人就该专题在国内学术会议中也有数次交流，但至今仍有不少神经内外科及神经重症医生对本人的这种穿刺定位方法表现出极大的兴趣，故而今日再次在该平台将该专题的核心经验及救治体会以PPT图文并茂的页面形式展示出来，供同道参考。若能达到通过比较简单实用的微创手术方法来挽救更多脑出血患者生命的目的，本人即感欣慰也！---王子敬小脑血肿定位穿刺两平面法小脑部位出血占自发性脑出血的10%-15%，出血以小脑半球多见，临床根据病情实行个体化治疗方案，小脑出血≥10ml者或血肿＜10ml,但伴梗阻性脑积水、脑干受压症状时基本都需要手术治疗，手术方案选择开颅血肿清除术、内镜下血肿清除术或经后颅凹穿刺置管引流术。目前小脑出血穿刺置管引流术的定位穿刺方法较多，但形成系统理念并在国内影响较大的有中国科学院、上海临床中心、复旦大学附属中山医院徐汇医院的孙树杰教授的方体立体定向软通道技术，广州中医药大学附属高州中医药的杨进华教授的两点三线八字交叉定位法，山东省临沂市人民医院的刘振川教授的改良--立体定向软通道技术等等（基层小医生一枚，无缘接触其他大牌名家教授，不能了解其各位教授理论体系，不能一并列出，在此致歉！），还有借助立体定向仪器设备进行小脑穿刺的立体定向技术等等。本文所介绍的是应用3D对小脑穿刺进行研究，研究涉及小脑穿刺的定位点，穿刺的安全范围、方向，以便徒手穿刺时可避开横窦、乙状窦、枕窦等，使初次穿刺者做到心中有数，不再为小脑穿刺而恐慌、手忙脚乱。让我们先了解一下大家教授的穿刺定位方法。1、孙树杰教授的方体定向立体定向法2、杨进华教授的两点三线八字交叉定位法3、刘振川教授的改良--立体定向软通道技术从以上几位教授的精髓图片再结合详细阅读几位教授的理论体系文章，是不是很佩服几位教授的对小脑出血穿刺是如此出神入化，高手出招，不需复杂过程，手指点念之间、血肿十环抽吸只在一瞬间，各有妙招，全在融会贯通，真是应了“佛由心生、心中有佛，所见万物皆是佛”。没有穿刺过成百上千的血肿，不能了解小脑的解剖及各种窦的位置、穿刺区域的大小，真是不敢下手啊！不忙！且看我科3D下的穿刺，带你走上一遭，下次穿刺你就不用担心了。经OM线画一头部围绕头部的平面曲线看看OM线经过小脑骨质的部分经OM线切割，可见OM线平面可作为小脑穿刺的底边小脑穿刺的顶边在哪儿呢？是横窦！又怎么划线呢？我用3D在枕外粗隆至颞窝最前顶点（上颌窦后外侧壁也即眉弓外侧缘与额骨颧突上交点后，此点在头部软组织有一明显压点，很好按压触及），画一平面线（红色线）应用3D切割红色平面看看，正好经过横窦下平面，避开横窦。经头皮软组织看看两切割平面距离（成人约20.28mm,此为两平面垂直距离，小脑颅骨有弧度）看看安全区域大小（红色部分）红色区域即为后颅凹安全区域穿刺点在两平面之间，避开乙状窦、枕窦，穿刺方向依据血肿选择，指向对侧眉弓外侧缘至外耳孔区域（也只能是这个区域）3D看穿刺方向及平面3D研究已经找好了穿刺的安全平面，你是不是对小脑穿刺有了更深的理解，找准了其穿刺平面及穿刺方向、穿刺的安全区域，你还会担心小脑的穿刺吗？以上小脑血肿的3D穿刺研究方法姑且叫“小脑血肿定位穿刺两平面法”吧！你有更好的名字吗？告诉我！作者：吴阳作者单位：民权县人民医院神经外科民权县人民医院神经外科开放床位60张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3DSlicer技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所现已开展3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，模拟三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!联系邮箱：[e-mail]科室联系电话：外二科0370--3107373重症医学科：0370-3107629颅内血肿或肿瘤的定位始终是贯穿神经外科医师整个执业生涯中的基本功，从初入门的实习医师到独树一帜、“威震四方”的大牌教授，无不为颅内定位曾下过一番功夫，成名的专家们就如同武林高手出手过招已经不拘泥于一招一式，而初学者需从头到尾、每招每式逐一演练，方能找到问题所在，这就代表年轻医师的培养成长曲线较长，如何缩短年轻医师的培养历程？当今社会是高科技迅速发展的年代，计算机技术日新月异，一日千里，如何借助计算机技术实现弯道超车，压缩年轻医师的成长曲线，这也是住院医师规范化培训需要考虑的问题。我科近段时间应用计算机3D技术，使颅内血肿或肿瘤定位更精准，做到术前规划有的放矢，准备充分，缩短手术切口及操作时间，个体化治疗，有利于年轻医师的成长，更加有利于病人术后恢复，现就我科科研“坐标定位法”应用临床一例病人汇报如下，希望对定位有新的理解。李某，男，61岁，入院前两小时因车祸伤及头部，伤后短暂意识不清，后意识好转呈嗜睡状，头枕部肿胀明显，双侧瞳孔左=右，直径约2.5mm,对光反射迟钝，右侧外耳道有血性液体溢出，颈部抵抗，双侧巴氏征阳性。颅脑CT检查提示：右侧颞顶骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤。入院时CT如下：三个小时后病人意识逐渐加深，GCS6分，双侧瞳孔不等大，瞳孔左：右，直径约2.5mm:3.0mm,复查CT如下：病人CT数据刻录光盘后导入软件计算血肿量约35ml，血肿不同层面厚度大于20mm。符合手术指证。从病人的CT上来看，病人血肿位于枕顶部，头部标志不明显，血肿及手术定位、皮瓣划线不好设计，骨瓣可能或大或小，影响手术操作，如何精准手术定位，使皮瓣切口尽可能减小？我们先复习一下《中国急性颅脑创伤手术指南》硬膜外血肿手术指南：1．手术指征：(1)急性硬膜外血肿30ml，颞部20ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿30m1，颞部20ml，最大厚度15mm，中线移位5mm，GCS评分8分。没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。该病人对照手术指南完全符合手术指证。以下是我科科研项目：应用3D坐标定位法，定位颅内血肿、为手术准备。透视化显示硬膜外血肿在颅内的头部投影建立坐标基线，以OM线为基础（X线）以外耳道孔为基点建立Y线，垂直X线，平行于X线建立另一血肿下缘平行线，此平行线距经外耳道孔的X基线约38.11mm,再距血肿上缘建立另一平行线，距X基线约95.96mm,同理，血肿后缘距离Y线约64.35mm,血肿即位于此四边形之内。去除透视化血肿，其坐标线段在头部体表显影手术室里，病人麻醉后，将术前设计坐标定位转化到病人头部，定位、划线利用Sina再次证实定位精准性者头皮切口，可见颅骨骨折术后CT复查显示血肿清除干净，骨瓣复位。硬膜外血肿清除术是神经外科临床医师的基本功，对于此类血肿任何一级的神经外科医师是轻车熟路，此病例仅用来说明坐标定位法的临床应用，对于颅内血肿或肿瘤可能起到借鉴作用，仅此而已！坐标定位法：是应用在颅内血肿或肿瘤等定位方法，是在头颅体表标志不明显的情况下，以外耳道孔为中心建立以OM线为X基线的X、Y轴，人为在头部网格化虚拟化设计规划，找到颅内血肿或肿瘤在头部的投影坐标，然后转化的病人头部的一种定位方法，此文章原创是民权县人民医院神经外科吴阳，由曹玉福主任（鹤岗市人民医院神经外科）修改所得。