无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表

无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人：医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名：年月日专家组鉴定意见：根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，对照附录C条目和护理依赖4.1.5第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。确认。说明：鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）日期：；；。年月日备注：姓名性别身份证号码近期照片工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个人居住地址个人联系电话个人邮政编码单位名称单位联系电话（手机）单位联系人单位地址单位邮政编码单位社会保障代码鉴定类别1、工伤职工致残等级鉴定；2、护理依赖程度鉴定；3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；4、旧伤复发需要治疗的确认；5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定；受伤原因及诊治情况：单位意见：按鉴定类别第项内容鉴定。（盖章）年月日被鉴定人意见：按鉴定类别第项内容鉴定。（签名）年月日备注1、随附材料：□二代身份证复印件；；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费200元；□与本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件；□其它：2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；3、本表一式一份，左半页由申请人填写。4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：