2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读

《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。12002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。22013IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。各建议采用“theGradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。AP临床诊断和治疗的12个主题可概括为以下6方面。表12002年IAP急性胰腺炎外科治疗指南摘要推荐意见推荐强度1轻症急性胰腺炎(mildacutepanereatitis，MAP)不是外科手术的适应证。22预防性应用抗生素可降低坏死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis，NP)的感染率，可能不提高生存率。13伴有脓毒综合征的患者应行经皮细针穿刺(fineneedleaspiration，FNA)检查，以鉴别胰腺坏死是否感染。24手术和影像学介入引流干预的适应证：伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死。25无菌NP应行保守治疗，仅特定的患者采取外科干预。26除非有特殊指征，不推荐发病14d内早期手术。27外科引流和清创及其他形式的有创性操作，尽量保存器官和术后充分引流相结合。28行胆囊切除术预防胆源性胰腺炎(biliarypanereatitis，BP)复发。29轻症胆源性胰腺炎(mildbiliarypanereatitis，MBP)最好在病情痊愈的同次住院期间内行胆囊切除术。210重症胆源性胰腺炎(severebiliarypancreatitis，SBP)炎性反应消退和临床康复时，行延期性胆囊切除术。211无法耐受手术者，行EST可降低BP的复发危险，但术后有导致感染的风险。2表22013年IAP/APA急性胰腺炎的循证性治疗指南摘要推荐意见CRADE分级一致度AApde诊断和病因1AP满足以下3项中2项即成立：临床症状（腹上区疼痛），实验室（血清淀粉酶/脂肪酶3倍正常值上限）和1B高（或）影像学表现（CT、MRI、超声检查）。2入院时通过详尽的个人史（AP既往史，胆囊结石史，饮酒史，服药史，高脂血症史，外伤史，近期有创操1B高作如ERCP等）和胰腺病家族史、体格检查、血清检查（如转氨酶，血钙，甘油三酯）及影像学检查（右季肋区B超检查）确定AP的病因。3常规胆道病区检查阴性而考虑特发性AP的患者、首选EUS检查以明确隐秘性微小结石、新生物或慢性胰腺2C低炎;若检查结果为阴性则进一步进行MRCP检查以发现罕见的形态学异常，并进行腹部CT检查；若病因仍不明确，特发性胰腺炎复发时，可考虑遗传咨询。B严重度的预测4建议全身炎症反应综合征（SIRS)和持续性SIRS在入院时和入院48h作为预测重症急性胰腺炎（SAP)的指标2B低5建议住院期间结合以下3方面预测AP的结束：患者危险因素（包括年龄、基础疾病、BMI），临床危险分层（如持续性SIRS)以及对初始治疗反应的监控（如持续性SIRS、BUN、Cr)。C影像学坚持6初次行CT检查评估AP的适应症如下：诊断不明确；确定临床预测为SAP的严重性；非手术治疗无反应或临床1C高病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。7临床症状无改善、恶化或由其考虑有创性操作时，为AP行后续CT或MR检查的适应症。1C高8建议多层螺旋CT检查方案为薄层和切片厚度（≤5mm),100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml2C高/s,延迟行胰腺相和（或)门静脉相扫描（即注射造影剂后50-70s)，后续检查通常仅行门静脉相（单项）检查即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。D初始液体治疗9AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。1B高10(1)液体复苏达标前，采用早期目标导向治疗（ECDT）的静脉输液5～10ml（㎏·ｈ）。1B低(2)以下１相或多项作为评估液体复苏达标首选方法：①无创性临床指标：心率120次/min平均动脉压（1mmHg＝0.133kPa），尿量0.5～1ml/（㎏·h）；②有创性临床指标：每搏出量的变化，胸腔内血容量测定；2B低③生化指标红细胞压积值为35％～44％。E重症监护措施11需转入ICU的患者：入院时具有１个或多个危症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP，修订后亚特1C高兰大分类定义的SAP12需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者转至专科中心是必要的。1C高13AP处理的专科中心定义为高容量中心，有最新的可提供器官代替治疗的重症监护设施，日常可用的放射学2C低、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理NP的外科经验，患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻性统计。14AP入院第1个24h，早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。1C高续表2推荐意见CRADE分级一致度15腹腔间隔室综合征（ACS）定义为持续腹内压20㎜Hg，与新出现的器官衰竭相关。2B高16ACS的治疗应针对以下几个方面：（1）空腹腔体积；（2）血管内外的液体；（3）2C高腹壁膨胀，持续腹压25㎜Hg，伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭者，仅在多科学讨论后方可行有创治疗，方法包括经皮穿刺置管引流术，经皮穿刺引流（PCD）腹腔积液，中线、双侧肋缘下剖腹术或皮下白线筋膜切手术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜囊的完整性，以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。F预防感染并发症17不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。1B高18选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益，但仍需进一步研究验证。2B低19不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。1B高G营养支持20判定为MAP患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。2B高21判定为SAP需要营养支持的患者首选肠内管饲。1B高22要素或复合的肠内营养制剂均可实施AP患者。2B高23经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。2A高24需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者，肠外营养可作为二线治疗法。2C高H胆道处理25判定MBP无胆管炎者为ERCP绝对禁忌症/判定SBP无胆管炎为ERCP相对禁忌症。1A/1B高/高BP伴总胆管梗阻为ERCP的相对适应症/BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应症。1C/1B高/高26伴急性胆管炎者需急诊行ERCP（24h），目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行2C高ERCP的最佳时机。27MRCP和EUS检查不影响患者临床病程，降低了可疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行2C高ERCP的比例。排除小结石（直径5㎜）存在时EUS检查优于MRCP检查，但MRCP检查相对创伤小，操作性依赖少，可用性广。因此，两者临床应用无明确优劣性。INP干预的适应症28NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应症为：（1）NP临床怀疑或证实已感染伴1C高随病情恶化者，坏死已形成包裹；（2）AP发病后数周，感染NP未证实而进行性器官衰竭者，坏死已形成包裹。29不建议常规行胰周积液的FNA检查细菌，因临床症状（持续发热，感染标志物增加）1C高和影像学表现（胰周气泡）是多数患者感染性坏死的准确预测指标。FNA可明确感染的诊断，但存在假阴性结果的风险。30无菌NP放射学介入、内镜或外科干预的适应症为:(1)包裹性坏死（AP发病后4-8周）2C高，占位效应导致的进性胃肠及胆道梗阻；（2）无感染征象的包裹性坏死（AP发病8周后），患者中疼痛不适症状持续；（3）坏死性积液无感染征象（AP发病8周后）且伴有持续性症状（疼痛、梗阻）的胰管离断综合征（即胰腺坏死时胰管完全横断）。JNP干预的时机31可疑或已证实的感染NP患者，行有创干预（如PCD、内镜腔内引流、微创或开腹行坏1C高死组织清除术）应尽量延迟至发病后4周进行，以利于积液形成包裹。32所有伴坏死并发症的患者，最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹，通常在1C高AP发病后4周后进行，已证实无业组可从早或延迟的干预中获益。KNP干预策略33可疑或已证实感染NP患者行干预的最佳策略为：先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置1A高管引流或内镜下腔内引流，随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。34治疗可疑或证实感染NP患者，首选经PCD或内镜下透壁引流。1A高35可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益，目前的研究数据仍不足2C高以证实。L胆囊切除术的时机36MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的，复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风1C高险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。37胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。2C高38ERCP和EST可防止BP的复发，而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效，因2B高此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者，仍建议行胆囊切除术。注：IAP：国际胰腺病学会；APA：美国胰腺病学会；AP：急性胰腺炎；BP：胆源性胰腺炎FNA：经皮细针穿刺；NP：坏死性胰腺炎MBP：轻症胆源性胰腺炎2．IAP的定义和病因学及影像学诊断(表2-A，c)满足以下3项标准中2项者即可确诊为AP：临床表现为腹上区疼痛，实验室检查(血清淀粉酶／脂肪酶3倍正常值上限)和(或)影像学表现(CT、MRI、超声检查)。对比增强CT等影像学检查为诊断的非必要条件。多数患者通过人院时详尽的体格检查、辅助检查及实验室检查、个人史、既往史、家族史等可明确AP病因。EUS应作为特发性AP患者的首选检查方法，进一步行MRCP及CT检查，复发时病因仍不明确的特发性AP可选遗传咨询。对于诊断不明确、需评估SAP严重度、非手术治疗无效或临床病情恶化时，可行首次CT检查，最佳时间为发病后72~96h。拟行有创操作时可再次行CT或MR检查，并推荐合理的扫描方案(表2第8条)以明确胰腺坏死。2.2早期严重度评估与转诊(表2-B、E)早期预测AP严重度的指标以及转诊的标准对AP诊断和治疗至关重要。人院时SIRS和入院后48h内持续性SIRS可作为预测SAP首选指标；患者风险因素，临床风险分层结合对初始治疗的反应可以预测AP的结局。目前推荐，符合修订后亚特兰大分类定义的SAP以及AP患者满足危重症急救医学会指南中定义指标中的1项即应转入ICU，需放射学介入、内镜、外科干预的SAP患者有必要转入ICU。虽未得到一致认可，但仍提出了胰腺专科诊断和治疗中心的标准(表2第13条)，并提出了ACS的定义及治疗方案(表2第15条和16条)。解读：目前AP趋势预