2013泌尿系损伤的护理.

第四十四章泌尿系统损伤病人的护理概述泌尿系统损伤尿道损伤多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤少见，多是腹腔脏器损伤的合并伤出血尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染压迫梗阻脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗第一节肾损伤肾脏损伤特点解剖位置深、一般不易损伤；血流供给丰富、易于出血；多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；后果严重，需及时引流出血、尿外渗。肾脏的特点定义肾损伤（renaltrauma）常是严重多发生性损伤的一部分。肾损伤的发生率有上升趋势，与交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加有关。肾损伤多见于成年男性。肾损伤病因和分类开放性损伤多为利器损伤，（如枪弹、刀片）损伤重而且复杂、常合并胸膜等器官损伤闭合性损伤直接或间接暴力所致（如撞击、跌倒、坠跌、对冲伤等）医源性损伤自发性肾破裂肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。肾损伤2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。肾损伤3.肾全层裂伤肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。肾损伤4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。肾损伤休克血尿疼痛腰部肿块肾挫伤无镜下血尿居多有有肾部分裂伤血压下降肉眼血尿有有肾全层裂伤有大量肉眼血尿有有肾蒂损伤致命性出血可无血尿有有肾损伤治疗原则及护理措施紧急治疗：对大出血、休克病人。非手术治疗：适应症：肾挫伤和肾部分裂伤措施：绝对卧床休息，2-4周（至少14天）。密切观察病情（生命体征、尿色、量的变化）。对症处理：输液或输血抗休克。止痛及止血。抗生素预防感染。肾损伤手术治疗：适应症：严重的肾裂伤、开放性肾损伤、肾蒂裂伤等肾损伤非手术治疗期间出现以下情况，需手术治疗：抗休克治疗但无好转，提示内出血；血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降，血压下降；腰腹部肿块明显增大；有腹腔脏器损伤者。方式：部分或全部切除，肾修补术禁忌症：对侧肾功能不全着禁作肾切除治疗原则及护理措施肾损伤护理要点：1）卧床休息：肾切除术后卧床休息2～3日；肾修补或部分切除术后需卧床休息2～4周；合并骨盆骨折者卧床休息时间延长至6～8周。卧床期间注意定时变换体位，以防发生压疮。2）观察病情：观察生命体征是否平稳，尤其注意有无发热、切口红肿或热痛等感染征象。观察尿量，注意肾功能情况。3）预防感染：遵医嘱继续使用抗菌药物。4）引流管护理：肾周引流管应妥善固定，观察引流液的性质和量，保持引流通畅，及时更换引流管口处敷料，当引流液明显减少，无发热及血白细胞计数增高等感染征象时，即可拔管。肾损伤健康教育卧床：肾损伤非手术治疗病人出院后保证绝对卧床休息2～4周。康复指导：非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后3个月不宜从事重体力劳动或竞赛运动。肾切除病人，注意保护健侧肾功能。第二节尿道损伤多见于男性，男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。尿道膜部尿道球部阴茎部尿道前列腺部尿道前尿道后尿道病因与分类开放性损伤闭合性损伤医源性损伤前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤分类尿道挫伤尿道裂伤尿道断裂尿外渗临床表现休克疼痛尿道出血排尿困难血肿及尿外渗治疗措施紧急处理：抗休克骨盆骨折的患者勿随意搬动尿潴留者行耻骨上膀胱穿刺术或造瘘术非手术治疗对症处理：尿道损伤轻者无特殊处理，排尿困难者留置导尿管一周。应用抗菌药预防感染治疗原则手术治疗1.尿道裂伤2.前尿道裂伤导致导尿失败或尿道断裂：立即行经会阴尿道修补或断端吻合术，并留置导尿管2～3周。病情严重者，行膀胱穿刺造瘘后，3个月后再修补尿道3.骨盆骨折致后尿道损伤：先膀胱造瘘，3个月后二期手术，病情不严重、骨盆环稳定：尿道会师，留置尿管3～4周治疗原则4.并发症处理尿外渗：尿外渗区多个皮肤切口，切开彻底引流尿液尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘尿道直肠瘘—3-6个月后手术护理措施一般护理：体位：骨盆骨折的病人，应睡硬板床，勿搬动，卧床期间防止压疮发生。术前准备：有手术指征者，在抗体克同时、积极进行各项术前准备。心理护理：理解、关心、体贴患者，耐心解释尿道扩张术是治疗尿道狭窄、解决排尿困难的唯一措施，使其消除恐惧心，积极配合治疗。护理措施病情观察及护理密切观察生命体征变化，并注意病人全身症状。维持体液平衡，保证组织的有效灌注量感染的预防与护理①保持伤口的清洁干燥②遵医嘱应用抗生素，鼓励患者多喝水，以起到稀释尿液、冲洗尿路的作；③早期发现感染的征象，及时处理。④指导患者勿用力排尿，避免尿外渗而至周围组织继发感染。疼痛护理护理措施引流管护理1、妥善固定好导尿管与膀胱造瘘管2、保持引流通畅，避免扭曲折叠3、观察引流物的情况，准确记录尿量4、术后尿管留置时间5、膀胱引流管的护理6、防止感染尿道会师术