20140530-循环系统肿瘤疾病的预防和治疗2003版.

循环系统肿瘤疾病的预防和治疗医学院李建娜副教授2014年5月30日概述：循环系统是生物体的细胞外液（包括血浆、淋巴和组织液）及其借以循环流动的管道组成的系统。从动物形成心脏以后循环系统分心脏和血管两大部分，叫做心血管系统。循环系统是生物体内的运输系统。概述血液是结缔组织的一种，由血浆和血细胞两部分组成。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中溶解有多种化学物质。按容积计算，血浆占55%，其中包括：水（91%）、蛋白质（7%）、脂质（1%）、糖类（0.1%）、无机盐类（0.9%）、代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等造血系统：骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏，造血干细胞。循环系统常见恶性肿瘤白血病恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤恶性组织细胞病白血病一、白血病定义1.白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病2.白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞；3.白血病细胞能不断增殖且有很强的存活能力；4.可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现1.病毒感染（人类T淋巴细胞病毒-I所引起）2.放射线（原子弹爆炸，比常人高30倍）3.化学药品（家庭装修、制鞋工人，受到苯的污染。空气污染、抗肿瘤药物烷化剂）4.遗传因素。5.继发于其他血液病：真红，骨髓纤维化二、病因1.按细胞分化阻滞阶段及自然病程分类(1)早幼粒细胞白血病AcuteLeukemia(AL)：细胞阻滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程＜半年。(2)中、晚幼ChronicLeukemia(CL)：细胞阻滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程＞一年。三、白血病分类:2.按病变的细胞系列分类:(1)粒系：粒、单、红、巨核(2)淋巴系（Lymphoid）：T、B细胞3.综合1、2可将白血病分为最基本四类：AML，CML，ALL，CLL。1、贫血：早期表现出面色苍白、乏力、心悸、晚期出现贫血性心脏病、心功能衰竭。2、发热和感染：发热为早期症状、高热提示有感染。3、出血：40%有出血表现，可出现皮肤出血点、鼻出血、牙龈出血等。4、器官和组织浸润：肝脏、脾脏肿大，淋巴结肿大，中枢神经系统出现头痛、抽搐、昏迷等。5、骨骼和关节表现：骨骼疼痛、以儿童多见。四、白血病的早期症状白血病眼球后浸润出血怀疑患白血病怎么办血常规：白血病最基本检查项目*WBC升高，如＞100×109/L，称为高白细胞白血病，表现血流淤滞，高粘综合征，高血钾，低血糖，低氧血症等；*WBC下降，称为非白血病性白血病；*血红蛋白下降；血小板减少。骨髓检查：对确诊有重要意义。增生明显活跃至极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细胞30%以上，裂孔现象，红系，巨核系受抑或表现低增生性白血病。染色体基因筛查：分型诊断、预后判断的方法。细胞免疫学检查：用于鉴别白血病类型。生化：血尿酸升高，心肌酶LDH、HBDH升高白血病治疗（一）支持治疗：加强营养、改善环境、适时输血、合理应用抗生素及细胞刺激因子。（二）防治尿酸性肾病：水化、碱化、别嘌呤醇。（三）化疗：是最主要的治疗手段。采用多种药物联合化疗。遵循早期、足量、联合、间歇、个体化的原则。（四）免疫治疗（五）新的治疗方法抗CD33,抗CD45单克隆抗体抑制DNA甲基化药物血管生成抑制药物BCL-2反义因子酪氨酸激酶抑制剂恶性淋巴瘤概念淋巴瘤(lymphoma):是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病（Hodgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）两大类。发病率:我国A.男1.39/10万,女0.84/10万B.城市高于农村,上海4.52/10万欧美男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万.A.占所有恶性肿瘤死亡人数的第11-13位.B.男第9位,女第11位好发年龄:20-40岁(50%),3m-82yHD/NHL构成比我国HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)国外HD25%-40%/NHL60%-75%HDNHLHDNHL我国淋巴瘤发生率与日本\西方的比较类型所占比例我国(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤总数中10.67.645滤泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T细胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首发在结外淋巴瘤26-49.745.9-6210-25病因和发病机制不清楚病毒学说Epstein-Barr,EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。B淋巴细胞Burkitt淋巴瘤。逆转录病毒HTLVI/II70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。病因和发病机制免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等病因和发病机制遗传HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5～9倍。病因和发病机制染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc位于q24，发生重组。基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排。T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的重排。病理与分类何杰金氏病表何杰金氏病组织学分型(1965年Rye会议)里-斯细胞病理组织学特点临床特点1.淋巴细胞极少见,淋巴和组结节性浸润,主要为中小淋巴诊断时病变常局限为主型织细胞性变异型细胞预后好2.结节硬化明显可见,呈腔隙交织的胶原纤维索,将浸润细年轻发病,诊断时多型型胞分割成明显结节I/II期,预后较好3.混合细胞大量存在,较为典纤维化伴局限坏死,浸润细胞有播散倾向,预后差型型明显多形性,伴血管增生和纤维化4.淋巴细胞数量不等,多形性主要为组织细胞浸润,弥漫性多为老年,诊断时病耗竭型纤维化及坏死变已III/IV期,预后极差非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.我国,弥漫型95%,结节型5%.NHL常用的分类方法(见下表)弥漫型结节型NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)低度恶性1.小淋巴细胞型2.滤泡性小裂细胞型3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性4.滤泡性大细胞型5.弥漫性小裂细胞型6.弥漫性大小细胞混合型7.弥漫型大细胞型高度恶性8.免疫母细胞型9.淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分类及其它NHL工作分类方案（成都，1985）低度恶性中度恶性高度恶性1.小淋巴细胞性2.淋巴浆细胞性3.滤泡型裂细胞性4.弥漫型裂细胞性5.滤泡型裂-无裂细胞性6.弥漫型裂-无裂细胞性7.滤泡型无裂细胞性8.弥漫型无裂细胞性9.Burkitt淋巴瘤10.原免疫细胞性11.髓外浆细胞瘤(分化好)12.髓外浆细胞瘤(分化差)13.样肉芽肿-Sezary综合征14.透明细胞性15.多形细胞性16.原淋巴细胞性曲核非曲核18.不能分类17.组织细胞性临床表现霍奇金病青年首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴结肿大.压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺非何杰金淋巴瘤全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多为急淋血液异常免疫反应非何杰金淋巴瘤可见于各年龄组，男女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%):咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累胃肠道骨髓（1/3～2/3）中枢神经系统:10%,脑膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏33.5%皮肤:肿块\皮下结节\溃疡肺门\纵隔非何杰金淋巴瘤辅助检查霍奇金病血液骨髓：多为非特异性；里-斯细胞因ML侵犯骨髓的局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期，故骨髓检查属必做的分期检查。其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓乳酸脱氢酶升高提示预后不良非何杰金淋巴瘤血液和骨髓：肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血，称NHL白血病（NHL白血病4/5为ALL，1/5为慢淋），约20%NHL患者在晚期并发ALL。病理学检查（淋巴结穿刺与活检）、免疫组化以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查术染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排诊断与鉴别诊断临床分期临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重要意义。临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检查(CT，B超，淋巴造影，核素显像，MRI等)，必要时剖腹探查及切脾，全面了解病变范围及程度，划分临床分期。临床分期标准：I期：病变涉及一个淋巴结区(I)或一个淋巴结外器官或组织的局限病变(IE)II期：病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区(II)，或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变(IIE)。III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结区(III)，或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变(IIIE)，或有脾脏的侵犯(IIIS)，或两者都有侵犯(IIIES)。IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：有周身症状(发热38C，盗汗，体重下降10%以上)。全身症状体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素6个月内体重减轻10%以上盗汗诊断要点可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检查（特别是病理）排除相关疾病鉴别诊断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm长期发热性疾病其它治疗方法一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗放射治疗放疗：是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。Ⅰa～Ⅱa期HD的经典治疗就是放疗；Ⅰb～Ⅱb期HD主张全淋巴区照射后化疗；Ⅲ～Ⅳ期HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗。有巨大包块者局灶性复发病灶化学治疗霍奇金病何杰金氏病60%～80%可以治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。NHL：1、常规治疗取得PR；2、复发者3、高危NHL（有不良预后因素）CR1及早ABMT不良因素：高危NHL传统治疗5年存活率金26%,故对60岁以下的高危者,首次即行ABMT.其他治疗方法：干扰素：化疗或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治疗，或可延长缓解期。手术治疗：原发性结外病变局限(如胃淋巴瘤)，或有关并发症而需手术治疗(如并发肠梗阻)，可行手术切除，术后进行放疗或/和化疗。骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因素者，可考虑进行大剂量化疗+周身放疗后进行异体或自体(无骨髓侵犯)骨髓移植，争取根治或长期生存。预后HD是可治愈的肿瘤之一组织