20140620-肿瘤的综合治疗

肿瘤的综合治疗医学院李建娜2014年6月20日难道癌症真是不治之症吗?癌症不是“不治之症”。随着肿瘤研究的不断进展，人们对肿瘤的认识越来越深入，防治肿瘤的办法逐渐增多，并日臻完善。医学家们已能很有把握的说：恶性肿瘤能够治疗，而且通过合理的综合治疗，可望治愈。目前认为，恶性肿瘤如能做到三早，其治疗效果是令人满意的，如早期宫颈癌、乳腺癌、胃癌、鼻咽癌等的治愈率均在90%以上。早期绒癌、精原细胞瘤的治愈率已达到或接近100%。认为癌症是“不治之症”,对治疗丧失信心是错误的。患癌症也并不等于患了“不治之症。恶性肿瘤的治疗现状据WTO发表的资料表明：患了恶性肿瘤后,经过最佳治疗而得到治愈的人数20世纪30年代约为1/520世纪40年代约为1/420世纪60年代约为1/3近年来大约40%的癌患者可以得到治愈。此外,还有相当一部分肿瘤患者的生命得到了一定的延长。肿瘤的治愈率外科手术治疗化学药物治疗放射治疗介入治疗生物治疗中医中药治疗恶性肿瘤的治疗毫无疑问，得了肿瘤能手术根治的就一定要手术这一总原则不变。有些以前无法手术根治的肿瘤，目前可以行术前化疗、放疗及介入治疗，使肿瘤缩小、局限，创造再次切除的机会,从而提高治愈率。许多肿瘤患者在确诊时已是晚期，失去手术治疗机会，怎么办？介入微创治疗患了肿瘤究竟该选择怎样的治疗呢？用手术方法将癌症完全切除，或大部切除，或缓解症状的姑息性手术，或作为综合治疗的一个组成部分。返回外科手术治疗对放射治疗敏感或比较敏感的恶性肿瘤和其他条件适合的病人都可放疗。放射治疗分根治性、姑息性。放疗可作为综合治疗的一部分。放疗有体外照射和腔内照射等不同方法。返回放射治疗（简称放疗）化疗主要用于对化疗药物敏感的恶性肿瘤，多用于某些癌症中、晚期，也有一些恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤等以化疗为主要手段。化疗对某几种恶性肿瘤能达到治愈的疗效。返回化学药物治疗（简称化疗）新兴治疗方法，通过调动身体内固有的免疫抗病能力去抵御恶性肿瘤。细胞因子及其有关的免疫活性细胞是当今生物疗法中有广阔前途的生物治疗手段之一，目前尚在探索之中。返回生物治疗提高人体的免疫能力，减轻放射治疗和化学治疗的副反应，保证治疗的顺利完成。中西医结合治疗，包括手术与中药相结合对某些癌症病人，能提高疗效，改进生活质量。返回中医中药治疗进入21世纪以来，肿瘤的介入微创治疗技术已逐渐引起医学界的重视，肿瘤治疗所倡导的“微创、靶向、局部、个体化”已成为肿瘤治疗的主旋律。目标特点分类返回肿瘤的介入微创治疗微创治疗目标主要体现在两方面：一是尽可能达到治疗目的（根治或姑息），二是尽可能减少病人痛苦，最大限度地保护肿瘤周围正常组织器官的功能完整性，提高生活质量。微创治疗目标肿瘤介入诊断和微创治疗具有以下几方面的特点：1、微创；2、定位准确，疗效明确；3、重复性好；4、副作用小，并发症少。肿瘤介入诊断和微创治疗的特点：肿瘤的微创介入治疗大致分为血管内介入治疗非血管介入治疗分子靶向治疗肿瘤的基因治疗等肿瘤的微创介入治疗分类血管介入治疗是在X线的导向下，将导管插到病变区域供血动脉，从而给予特殊治疗。即在DSA监视下血管内介入栓塞、化疗、支架植入等。返回血管内介入治疗肿瘤的血管介入疗法是癌症治疗的特色疗法，是一种无需开刀的微创治疗，以创伤小、疗效好而受到病人的欢迎。它主要有两大优势：一方面将高浓度的化疗药物直接灌注于肿瘤供血动脉局部，发挥最大的抗肿瘤作用，即“毒死肿瘤”，使化疗药物对全身的毒副作用减小；另一方面，化疗药物与栓塞剂混合后，将肿瘤的供血血管阻塞，使肿瘤失去血供营养而“饿死肿瘤”，同时混在栓塞剂里的化疗药物会在肿瘤局部持续缓慢释放继续发挥抗肿瘤作用。肿瘤的血管介入疗法的优势这种化疗性栓塞技术，特别适用于那些失去手术机会或不宜手术的肝、肺、胃、肾、盆腔、骨与软组织恶性肿瘤，尤其是原发性肝癌患者，由于肝癌血供的特殊性从某种程度来说，甚至可以取代手术而作为首选治疗。非血管介入治疗是指在各种影像设备（如X线、B超、CT等）引导下经皮穿刺至肿瘤局部，通过冷冻、加热等物理、化学办法，或通过照射局部肿瘤病灶，局部靶向消融肿瘤，达到灭活肿瘤，减轻瘤负荷的目的。具有微创、靶向、高效等特点。对肿瘤尤其是较小的肿瘤病灶，这种治疗有时可以达到外科手术切除的效果。对较大肿瘤或晚期肿瘤，这种治疗可起到减轻瘤负荷，达到提高患者生活质量，延长患者生存期的目的非血管肿瘤介入治疗1、化学消融术2、热消融术微波消融治疗超声消融治疗肿瘤热疗3、冷冻消融术氩氦刀4、肿瘤内放射治疗放射性粒子植入放射免疫靶向治疗5、肿瘤的姑息介入治疗非血管肿瘤介入治疗的分类是将无水乙醇、乙酸等化学药物经皮直接注射到肿瘤内，利用药物蛋白凝固特性，杀伤肿瘤细胞。经皮乙醇注射疗法（PEIT）化学消融术即针对肿瘤病灶区用热进行灭活，其主要是依靠高温凝固蛋白质直接造成肿瘤局部坏死，故称之为热凝固治疗。可分为微波消融治疗、超声消融治疗、肿瘤热疗热消融术是在肿瘤内直接插入针状微波电极，通电后微波电极末端的微波辐射器产生热效应使瘤内温度达到60-100度高温，导致肿瘤组织凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。微波消融治疗由于微波致生物组织加热是内源性加热，故具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区内坏死彻底等突出优点。在微波治疗中只要微波天线所形成的温度场能覆盖整个肿瘤区，即可实现肿瘤的原位灭活。近年发现，在主灶热凝固灭活的同时，微波还可激活机体抗肿瘤免疫功能，这可能是微波凝固治疗能取得较好远期疗效的重要因素。该方法不仅可以用于经皮治疗，也可以用于术中或腹腔镜下的治疗。在临床上已先后应用于肝癌、肺癌、肾癌、脑胶质瘤等恶性肿瘤以及血管瘤、脾功能亢进等良性病变的治疗。优点高强度超声聚焦肿瘤治疗系统（HIFU），也叫海扶超声聚焦刀。利用超声波穿透性、方向性、聚焦性好的特点，将体外发射的超声波聚焦于肿瘤，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应、生化学效应等使靶区的温度瞬间达到65-100℃，令肿瘤凝固性坏死。空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散能力。相当于在体外进行手术，“切割”癌块。治疗中进入人体的超声聚焦点如黄豆般大小，通过点、线、面、体的运动轨迹，将肿瘤一层层烧死。超声消融治疗可通过实时监控超声来观察肿瘤的大小、部位、形态以及与邻近组织器官的关系，计划出“切除”范围。做到一次彻底“切除”肿瘤，又保护周围的正常组织，同时可根据治疗后声像图的变化来初步判断治疗效果，无创治疗，通过保乳、保肢、保子宫等提升患者生存质量；由于海扶超声聚焦刀原位灭活肿瘤细胞，机体的生物学屏障未破坏，不会出现肿瘤细胞医源性播散，同时不会降低机体抵抗力，反而使免疫力低下病人增加抗肿瘤免疫力；对晚期肿瘤也可行姑息治疗（例如止痛）。这种治疗属于无创性治疗不开刀、不出血、无疤痕、无辐射、无副作用，是二十一世纪外科肿瘤治疗的新技术，实现了肝癌保肝、骨肿瘤保肢、乳腺癌保乳、子宫肿瘤保子宫、其它器官肿瘤保器官功能、疼痛止疼，同时增强免疫功能的绿色治疗新方法。超声消融治疗的优点是用加热方式治疗肿瘤的方法，其原理是利用物理方法将组织加热到能杀灭肿瘤细胞的温度（42.5℃—43.5℃）持续60～120分钟，达到既破坏肿瘤细胞又不损伤正常组织（正常组织细胞的温度安全界限为45℃±1℃）的一种方法。由于肿瘤组织中血管扭曲扩张、血流阻力大、血管感受器不健全，对温度敏感性差，在高温作用下散热困难，热量易聚焦，升温快，形成巨大的储热库，可与正常组织有5～10℃的温差；而正常细胞可以长时间耐受42.5℃～43.5℃高热，从而杀死肿瘤细胞而正常细胞不受影响，不会引起诸如骨髓抑制、脱发等不良反应。这是热疗有别于化疗、放疗的独特之处，因而被专家称之为“医疗春天到来的标志”。热灌注化疗返回肿瘤热疗热疗在临床上经常配合化疗，即称为，其原理是将利用物理能量加热好的化疗药物，灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用，因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。应用热灌注化疗在控制恶性胸水、腹水时疗效极佳。热灌注化疗与热消融治疗原理类似，直接冷冻肿瘤病灶，造成肿瘤局部坏死。研究表明冷冻治疗可引起：1）细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤；2）细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理化性质，产生聚合作用；3）细胞电解质毒性浓缩和PH值改变；4）细胞膜脂蛋白成分变性；5）血流淤积和微血栓形成。通过以上几种作用最终导致细胞死亡。目前广泛应用于临床的是氩氦靶向手术治疗系统（即氩氦刀）。返回冷冻消融术冷媒(氩气)及热媒(氦气)循环在刀尖急速膨胀，可在50秒内冷冻病变组织至-140℃，又可快速解冻并升温至45℃，直接使得癌细胞死亡或崩解，如此重复两次的聚冷聚热交变，即可将瘤体细胞摧毁成碎片。对周围正常器官几乎没有伤害。同时，由于肿瘤细胞爆裂死亡，肿瘤细胞抗原进入血液，还可刺激机体免疫系统产生细胞免疫和体液免疫反应，提高了机体免疫力，该治疗技术在欧美等国家被誉为肿瘤治疗的绿色疗法。治疗范围返回氩氦刀它可对多种肿瘤施行精确的冷冻切除，并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。从广义上讲，只要穿刺针的距离不会伤及大血管、重要神经和临近脏器者，均可实施这种治疗，且不受肿瘤性质的限制。如肺门区以外的肺癌、胸部肿瘤；肝原发和转移癌(4个病灶以内)、肝血管瘤；肾癌；直肠癌术后复发；前列腺癌、前列腺良性增生；不宜手术的乳腺癌；口内癌；面、颈部肿瘤及全身各部软组织肿瘤；脑颞、顶部4厘米以内的胶质瘤；腹、盆腔可穿刺的肿瘤等。一次治疗一般在6厘米以内，否则需分次治疗。对于肿瘤已有多脏器转移，全身情况较差和肝、肾功能不全者，不宜作这种治疗。氩氦刀治疗范围为了最大限度地减少放疗副反应以及对正常组织的损伤，近距离治疗放射性粒子植入技术脱颖而出。近距离放射治疗是将放射源（封装的放射性核素）经人体腔道置于肿瘤附近、插植到肿瘤体内、或放置在瘤体表面实施照射的一类放射治疗手段的总称。放射性粒子放射免疫靶向治疗肿瘤内放射治疗是将放射性粒子在影像设备（B超、CT等）引导下，准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，放射性粒子植入术主要应用125碘粒子。125碘粒子治疗肿瘤的机制在于利用其释放的低能γ射线连续不断地破坏肿瘤细胞的DNA双链，使之断裂，从而使肿瘤细胞失去增殖能力。将125碘粒子植入肿瘤组织内，肿瘤组织在得到有效剂量的同时，周围正常组织的受量仅为肿瘤组织受量的50%以下，而周围正常组织所受损伤可在短时间内得以恢复，因此125碘粒子在有效杀伤肿瘤组织的同时，对周围正常组织无明显杀伤。放射性粒子植入治疗粒子种植治疗限局性的肿瘤较外放疗有如下优势：（1）剂量分布更适形于肿瘤的形状和大小；（2）随着同位素的衰变，肿瘤照射时间延长，接受较高剂量照射，而周围正常组织损伤较小；（3）粒子种植治疗减少了患者和操作人员治疗时间。放射性粒子治疗优势1、未经治疗的原发癌，如前列腺癌。2、癌症局部或区域性扩散病灶，特别是累及重要组织或难以手术切除者。3、为缩小手术范围,保留重要功能性组织，可行局限性病灶切除与近距离放射治疗相结合。4、病灶较孤立的复发性或转移性癌。5、外放疗后，由于剂量或组织耐受等原因仍有局部残留癌灶。6、局部进展期难以用局部治疗方法控制，或有远位转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗。放射性粒子治疗适用范围肿瘤部位有活动性出血,坏死或溃疡,病灶范围广泛,如血液病等，有麻醉禁忌证等，原则上都是放射性粒子种植近距离治疗的禁忌证。放射性粒子禁忌证虽然放射性粒子植入治疗恶性肿瘤具有较高的安全性,但是由于植入技术的不完善、术前计划不精确、术后验证不及时等原因导致该项治疗技术目前仍存在一定的