20140815+-重度烧伤患者的抗感染治疗指导意见

重度烧伤患者的感染诊断与治疗指导意见烧伤总面积超过30%或者Ⅲo烧伤面积超过10%为重度烧伤，总面积超过50%或者Ⅲo烧伤面积超过20%为特重度烧伤。烧伤分为休克期、感染期和修复期。感染是重度烧伤患者严重的临床挑战，休克期合并感染的机会较少，少数延迟复苏的患者，可早期发生爆发性感染。烧伤后2-3天进入感染期，而且一直持续到创面完全修复。文献报道，死于严重烧伤的患者中70%以上是感染导致的。因此，控制感染是重症烧伤患者治疗的难题和挑战，有效控制感染是降低病死率的关键。一、感染来源创面是烧伤患者最常见的感染来源。由于血管导管常经过创面穿刺置入，或者经创面周围皮肤穿刺置入，血管导管也易发生感染。合并吸入性损伤的患者，以及气管切开、返流误吸、长期卧床，易发生肺部感染。由于烧伤患者肠道粘膜屏障破坏，有可能发生肠道菌群易位。长期留置导尿管亦可能成为感染来源，但很少引起严重感染。二、常见病原微生物鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。随着抗菌药物的逐步使用，耐药细菌株增加。真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉。临床合并真菌感染并不常见。三、感染的诊断（一）创面感染：创面脓性分泌物、创缘红肿、焦痂提前溶解或出现虫咬样变化、痂下积脓、生物敷料或异体皮下积脓、创面出现灰暗或黑色坏死斑。（二）烧伤合并脓毒症：在证实有明确感染存在（主要依据：存在局部感染灶、病理组织学变化和微生物阳性培养证据）的基础上，符合以下标准中的3项：1、高热，体温39℃。2、体温过低，体温36.5℃。3、持续性心动过速，心率130次/分4、持续呼吸窘迫。未行机械通气患者：呼吸频率25次/分；行机械通气患者：分钟通气量12升/分；5、血小板减少，血小板计数105/升。6、高血糖症。有糖尿病基础的患者，未治疗时血糖200mg/dl,或静脉使用胰岛素剂量7U/h,或者存在明显的胰岛素抵抗（24小时内使用的胰岛素总量增加值较前一日增加25%）。7、不能耐受肠内营养，且持续时间24小时。主要表现为：腹胀、腹内压升高、胃储留（储留量大于两倍的每小时输注速度）、难以控制的腹泻（腹泻量2500ml/天）。此外，临床出现以下情况之一均提示烧伤合并脓毒症：1、为维持基本的血流动力学稳定，补液量需求明显增加。2、新发的原因不明的器官衰竭。3、意识状态的突然改变。4、持续难以纠正的高钠血症。（三）导管相关性感染1、导管出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2、导管相关血行感染：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染。导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。（四）肺部感染诊断符合以下条件：1、有明确的肺部感染的症状和体征，如：发热、咳嗽、咯脓痰、肺部啰音等。2、肺部影像学检查有新发的片状或斑片状阴影。3、其他支持肺部感染诊断的实验室检查结果：如CRP、PCT、G实验、GM实验、气道分泌物病原学检查或病原学相关抗体。（五）其他1、肠源性感染：由于肠道缺血等引起肠道粘膜屏障破坏，继而肠道菌群易位，细菌入血和毒素吸收的感染表现。2、导管相关性尿路感染：患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。四．感染的防治（一）积极创面处理：1、去除坏死组织2、植皮覆盖创面3、换药引流，特别注意植皮区生物敷料及异体皮下的积脓。4、暂时未切痂的创面积极保痂并避免创面受压5、保持创面干燥6导管区的焦痂应及时去除、自体皮或异体皮移植6、创面局部用药：根据细菌种类和药敏结果，选用以下药物：磺胺嘧啶银、复方莫匹罗星（百多邦）、复合溶葡萄球菌酶消毒剂(百克瑞)、多粘菌素软膏或喷剂、银离子制剂或敷料、普朗特敷料、抗真菌制剂等。（二）全身应用抗感染药物的原则1、经验性抗感染治疗⑴早期建议单药治疗，可考虑青霉素类、头孢菌素类等进行抗感染治疗，无证据时则不建议联合抗阳性菌以及抗真菌药物治疗。⑵对于感染所致血流动力学不稳定患者，可以考虑覆盖抗阳性和阴性细菌药物。⑶依据临床特点，并结合本地病原微生物流行病学数据进行病原学判断。早期经验性治疗主要考虑覆盖革兰氏阴性菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；对呼吸道感染需要经验性覆盖：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；对于怀疑血流感染患者需要警惕阳性球菌的感染。2、目标性抗感染治疗依据可靠的病原学监测及药敏结果，足量、足疗程使用相应抗菌药物（对混合感染、多耐药菌常需联合用药）。耐药致病原微生物的抗菌药物使用推荐：⑴耐药球菌（MRSA、MRCNS、肠球菌）：可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素（不适用于肺部感染）等。⑵鲍曼不动杆菌：足量、联合使用抗生素。②多耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，联用应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物等。③泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）：常采用两药联合方案Ⅰ、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。Ⅱ、以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。Ⅲ、以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类或碳青霉烯类＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。④全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）：常需联合药敏试验筛选有效药物联合治疗方案。推荐的方案:多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。⑶铜绿假单胞菌：敏感的铜绿假单胞菌可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、、抗假单胞菌碳青霉烯类（美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、比阿培南）、环丙沙星（或左氧氟沙星）、氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素等。耐药的铜绿假单胞菌可选用β内酰胺类抗菌药联合环丙沙星或氨基糖苷类。⑷产ESBL的阴性杆菌推荐使用碳青酶烯类、β内酰胺酶抑制剂β酰胺类抗菌药复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦舒普深、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸）、头孢吡肟、头霉素类。产AmpC酶的阴性杆菌推荐使用碳青酶烯类、头孢吡肟或联合氨基糖苷类。⑸嗜麦芽窄食单胞菌：可选用SMZ-TMP、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）、甘氨酰环素类（替加环素）、黏菌素等。⑹真菌：念珠菌感染推荐选用卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑等，若明确为白色念珠菌感染可首选氟康唑；曲霉感染推荐选用伏立康唑、泊沙康唑等；毛霉菌感染推荐选用二性霉素B、泊沙康唑。3、抗感染药物使用的注意事项⑴使用或更换抗生素后48-72小时需要进行及时再评估，明确抗感染治疗效果以及相关附加损害，以便及时调整。⑵原则上，不建议预防性使用抗真菌药物。⑶抗菌药物使用方法及剂量调整参考肌酐清除率、PK/PD等。必要时监测血药浓度，注意血液净化过程中的剂量调整。由于烧伤患者，尤其是合并重症感染者，抗感染药物的分布容积明显增加，使用抗感染药物时，可考虑增加剂量（说明书中的允许最高剂量）。⑷加强创面处理，对明确创面的感染需要及时进行外科干预，外科清创优于全身抗菌药物的使用。⑹动态病原微生物监测，根据检查结果及病情演变调整治疗方案。⑹出现多部位多种微生物培养阳性结果时，应及时甄别主要致病微生物。依据参考：优先考虑血培养、重视导管培养、参考创面及呼吸道分泌培养结果。(7)由于烧伤患者血培养极容易污染，血培养阳性需要结合患者是否存在脓毒症的全身性表现，再决定是否给予抗菌药物治疗。4、停用抗感染药物的参考标准⑴临床症状明显改善，但仍联合使用抗感染药物时，建议停用或者降级使用某一药物，依据主要为最近的病原微生物检查结果和当地流行病学数据。⑵临床已无感染征象，反复病原微生物检查结果提示未检出某一类病原微生物时，建议停用相应的抗感染药物。⑶出现明确的抗感染药物的不良反应，应及时考虑更换。（三）加强呼吸道管理尽早气管切开、早期积极给予呼吸支持、监测并保持气囊内压力，有条件的情况下，可行声门下吸引、严格预防误吸和返流、确实固定好气管切开套管、及时合理的气道内吸引、监测并维护好人工气道的湿度和温度、适时调整呼吸机参数、有条件可行纤维支气管镜检查。（四）加强血管内导管管理1、尽量减少血管内导管的使用、保护并管理好现有的导管、制定可行的导管更换计划。2、做好血管内导管的综合管理：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管、采用抗菌导管、重视插管后的护理、敷贴使用困难时可考虑碘伏湿敷等。(五)肠道营养首选肠内营养，早期在严重的血流动力学障碍改善后即可进行，起始总量500ml/天，逐步增加肠内营养量，肠内营养制剂可首先考虑短肽营养液，逐步改用整蛋白制剂和高蛋白肠内营养制剂。监测胃残留量和胃肠道耐受程度，若胃潴留明显，可考虑使用空肠内营养。对于肠内营养不耐受，或不能达到患者目标热量时，可考虑静脉营养治疗。静脉营养治疗需监测血脂水平，一般应保持甘油三酯2.5mmol/L，并注意监测血糖，血糖应10~12mmol/L。营养支持的初始目标热卡25Kcal/kg/d，热氮比100~120kcal:1g氮。当应激状态明显改善时，目标热卡应增加到35Kcal/kg/d以上，热氮比150kcal:1g氮。建议早期开始使用谷氨酰胺20-30g/d（静脉或肠道补充均可）；生长激素可以促进蛋白合成，但不建议在休克期、严重全身感染或严重应激状态下使用。（六）其他可以考虑使用免疫增强剂。五．院内感染的控制（一）重点做好保护性隔离。包括：环境管理、人数控制、人员培训、流程规范。（二）突出手卫生的重要性。严格执行手卫生及无菌操作技术，各诊疗、护理、环境清洁操作均应遵循从未感染病人感染病人耐药菌感染病人的顺序，各病人之间严格手卫生。（三）呼吸机相关性肺炎的预防：运用翻身床和悬浮床的患者，由于体位限制，应尽量避免胃肠道返流和误吸；建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；对气管切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。（四）根据导管相关感染预防的原则，做好导管院内感染控制。(五)釆集血培养后立即送检，不能立即送检的请室温保存，不应放入冰箱保存。另外，不建议常规更换导管来预防血流感染，但感染创面下的导管按照烧伤科专家建议一周更换。