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癫痫长程管理若干问题宁波第一医院董俭我国约有900万癫痫患者患病率约5‰约30%为难治性癫痫200万年发病率50~70/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病流行病学全球人口老龄化UnitedNations(2001).‘‘WorldPopulationAgeing:1950–2050.’’UnitedNationsPublications,NewYork.≥60岁老年人口比例(1950-2050)U型曲线Brodie,M.J.andP.Kwan,Epilepsyinelderlypeople.BMJ,2005.331(7528):p.1317-22.不同年龄组癫痫的发病率及患病率不同年龄组癫痫发作的频率Stephen,L.J.andM.J.Brodie,Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000.355(9213):p.1441-6.老年癫痫的特点老年癫痫的特点老年癫痫的特点老年癫痫的特点老年癫痫的发病原因急性发病的原因频率(%)慢性发病的原因频率(%)急性脑梗死3-43陈旧性脑梗塞3-9颅脑损伤17颅脑损伤2-21蛛网膜下腔出血8-24脑萎缩5-13颅内出血8脑部肿瘤8-45硬膜下血肿1脑血管疾病49代谢紊乱6-21非血管性痴呆9-17戒酒/药物相关10老年癫痫患者的常见发病原因Stephen,L.J.andM.J.Brodie,Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000.355(9213):p.1441-6.癫痫•癫痫是由脑神经元异常过度放电引起的、以反复发作神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾患。•癫痫不是一个独立的疾病单元，只是个症状。•癫痫的发生与许多因素有关，如发育畸形、肿瘤、缺氧、外伤、感染、血管异常、代谢障碍、变性及遗传缺陷等等老年癫痫的诊疗规程发作非癫痫发作鉴别诊断：晕厥或其它病因诊断性测试及治疗不确定送至神经科医师或专业癫痫门诊收集病史、重复EEG或长程EEG检查癫痫发作EEG检查MRI检查其它症状性病因诊断性测试及治疗血管性脑病、动脉硬化心脑血管诊断性测试及预防性治疗Werhahn,K.J.,Epilepsyintheelderly.DtschArzteblInt,2009.106(9):p.135-42.临床特征普通成人患者老年患者发病前兆50%不常见发作时症状意识丧失或凝视是是自动症口部、面部、手摩擦不常见发作后状态意识模糊5-15分钟延长(数小时~数天)老年患者与普通成人患者的癫痫发作表现的比较Ramsay,R.E.,etal,TheNeurobiologyofEpilepsyandAging.2007.老年癫痫的临床表现癫痫影响•癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。目前社会上存在对癫痫病的误解和对癫痫患者的歧视，因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。•癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者和家庭的生活质量；•长期服用抗癫痫药物及其它诊治费用给家庭带来沉重的经济负担；•癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题，也是患者及其亲属和社会多部门关注的问题。•因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题。ＷＨＯ已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。癫痫患者的治疗•大多数癫痫患者得不到合理有效的治疗，存在很大的“治疗缺口”。•在服用抗癫痫药物的患者中，仍有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象。原因•(1)患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识，常认为癫痫是治不好的病，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致就医盲目流动、“有病乱投医”；•（2）过于担心抗癫痫西药的副作用，盲目轻信民间流传的未经国家批准验证的“自制中药”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活动；•（3）患者服药依从性差，随意停药、减量或换药；•（4）国内医疗资源配置欠合理，神经科医师特别是癫痫专业医师数量不足。部分非专科医生对癫痫的诊断、分类不准确，治疗不规范，选药不恰当。•（5）有些地区游医、庸医误导患者的治疗，用不正常的手段赚取患者的钱财，结果不仅贻误患者的病情，而且给患者和家庭在经济和心理上带来沉重的负担。首先必须回答三个问题•在进行癫痫的药物治疗时，首先必须回答三个问题；•1）病人是否为癫痫•2）何种类型的癫痫•3）什么部位及病因的癫痫。国际抗癫痫联盟（ILAE）•部位分为全身性（generalized）及部分性（localization-related）•按病因分为原发性（idiopathic）及症状性（symptomatic）。癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相互关不同状态致痫敏感性不同多种癫痫发病与年龄密切相关,多20岁前首发年龄睡眠与状态关联性癫痫有关脑功能状态影响癫痫易患性外显率受年龄影响内环境改变癫痫发作影响因素遗传因素癫痫发作影响因素癫痫长程管理的概述•把管理(management)的理念引入癫痫全程治疗过程中。以患者为中心，关注患者整个治疗癫痫•过程，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少药物不良反应，使患者达到最好的治疗效果，以保持身心健康。•在癫痫治疗开始制订方案的时候，就应该充分考虑到该疾病以及治疗过程可能对患者的长期影•响。癫痫长程管理的目标:•(1)建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗，使癫痫发作得以长期控制;•(2在治疗过程中，尽可能减少或避免药物使用的不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率;•(3)治疗相关共患病;•(4)提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会。癫痫长程管理的策略•使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患者的要求，制订长期良好的治疗随访计划;遵循抗癫药物(AEDs)治疗策略的个体化原则，根据癫痫临床发作类型、癫痫综合征、合并用的药物、共病及不同年龄段癫痫患者的生理特点及生活需求等，合理选择AEDs;在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。老年癫痫患者的管理•1.老年癫痫的治疗:老年癫痫多为症状性癫痫，部分性发作占多数。针对老人部分性癫痫发作的临床治疗研究，涉及较多的AEDs是拉莫三嗪和加巴喷丁。•国际抗癫痫联盟(ILAE)指南提出，拉莫三嗪和加巴喷丁在新诊断和未治疗的老年癫痫患者的初始单药治疗中证实为A级有效证据，所以拉莫三嗪和加巴喷丁被认为比卡马西平更适合应用于首次部分性发作的老年癫痫患者。AEDs应用•对有明确诱因的发作，应尽早避免诱发因素。如果有超过1次以上没有明确诱因的癫痫发作，建议应用AEDs;当首次发作后复发的可能性大时，如脑电图有明确癫痫样放电和(或)影像学上有明确的结构性损害，应尽早应用AEDs。治疗•首选单药治疗，需要充分考虑老年患者的肝、肾功能情况，全面评估药物之间相互作用和发生药物不良反应的风险，避免药物用量过大;或加药速度过快，加强血药浓度监测。•多数老年癫痫患者服用单-AEDs即有效，但少数患者需要联合用药。•药物联合治疗应尽量选择不同作用机制的药物，避免有相同不良反应药物的合用。•需对患者、家属及护理人员进行、家属及护理人员进行癫痫相关知识的宣传教育并采取有效措施，以提高患者的依从性。老年癫痫患者常见共患病•老年癫痫患者常合并脑血管病、变性病、中毒和代谢性脑病等其他疾病。因此，老年患者除了AEDs外常需服用多种其他药物，故在药物选择时应充分考虑其他药物与AEDs之间的相互作用。•例如老年癫痫患者常患有心脑血管疾病，而脑血管病又是老年人癫痫最常见原因。老年癫痫患者常见共患病及药物相互作用:•华法林在治疗老年心血管疾病中常用，而具有肝酶诱导作用的AEDs能加速华法林的代谢。因此尽可能选择元或较少引起药物间相互作用的新一代AEDs，如拉莫三嗪、左乙拉西坦等。•老年癫癫痫者如合并抑郁焦虑或精神异常，可选择对精神行为影响小的药物如拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸等选择配伍：•对于初诊的癫痫病人提倡使用单一药物治疗，反对滥用多种药物合并治疗。•单药治疗确实不能控制发作者可考虑选择联合用药•抗癫痫药物联合用药的一个严重的问题就是药物的相互作用；使用的药物种类越多其相互作用就越复杂•抗癫痫药物的相互作用多种多样；如苯妥英与苯巴比妥合用可降低其血中浓度，苯妥英也可降低丙戊酸的血中浓度，丙戊酸可显著地延长拉莫三嗪的半衰期等。•了解抗癫痫药物常见的相互作用，辅以血中浓度的监测，选择最佳的配伍。两种药物确实不能控制发作的，再考虑用第三种药。肝肾功能不全的老年癫痫患者的AEDs应用:•老年患者由于肝肾功能减退，体内代谢改变，身体脂肪与非脂肪成分的总比值增加，使药物清除率下降。肝功能异常时，可考虑选用拉莫三嗪、TPM、左乙拉西坦等对肝功能影响较小的药物。•当肾小球滤过率下降时，水溶性药物如加巴喷丁的用药剂量应相应减少，而脂溶性药物如卡马西平则受肾小球滤过率的影响较小。对于肾功能不全的部分性发作的老年患者首选一线用药为拉莫三嗪和左乙拉西坦等总结•总之，癫痫治疗应是整体全方位的，应由医生、社会保健工作者、癫痫患者及其家属共同努力，建立多层面的癫痛的长程管理。•第一层面，提倡规范化个体化的抗癫痫治癫痫综合征和药物不良反应选用最佳AEDs。•第二层面，药物治疗癫痫的同包括知识学习、职业技能的培训以及就业、婚姻的指导，使患者重塑信心，从耻辱感的阴影中解脱出来，重返学校和社会。•第三层面积极完成共患病的治疗。癫痫患者常伴有抑郁或焦虑等精神疾病;老年患者常同时合并其他系统疾病如高血压、糖尿病等。在选用AEDs时应予以考虑，并对共患病进行适当的治疗。在用药时要考虑AEDs与其他药物间相互作用。谢谢！(1)是否癫痫发作依据:发作史\临床表现\发作期EEG区别:原发性神经系统疾病\系统性疾病(2)发作类型:部分性\全面性(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断)依据:年龄\时间规律\诱因发作临床表现&EEG药物治疗反应(4)病因诊断:遗传\外伤\脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断&鉴别诊断癫痫的药物治疗•大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。•早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。•开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。•在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。选择用量：•药物的剂量在儿童按公斤体重计算，成人按一般常用剂量。•选择药物用量的原则为能够控制发作的最低剂量。开始阶段以半量或三分之一量用一周，如无特殊付作用即可加至足量•对于某些敏感的药物要特别注意，如部分病人服用卡马西平后可产生严重的头晕症状，拉莫三嗪可致迟发性的皮疹，用药的初期阶段须缓慢加药。•根据药物半衰期的长短，来判断抗癫痫药物达到稳态浓度所需要的时间。再配合抗癫痫药物血中浓度的监测，以决定药物的最佳用量增减药物：•一般情况下，增药可适当快，减药一定要慢。•增减药物必须逐一进行；切忌同时增加两种或同时减少两种药物，一增一减也不宜同时进行，以利于确切的了解药物的临床效果和毒付作用。•在患者已然服用多种药物而临床发作未能控制的情况下，治疗原则是；暂服用原有药物不变，添加上认为可能有效的抗癫痫药物，待达到血中稳态浓度及临床发作控制时，再考虑逐一渐减其他认为无效的药物。癫痫患者产生社会心理问题的原因•（一）患者对癫痫的隐瞒：大多数病人因为患癫痫而感到耻辱，尽量掩盖自己的病情，减少来自外界的羞辱和歧视。对癫痫发作的恐惧以及长期服用AEDs也给患者造成过重的心理负担。如果发作长期不能控制导致病人产生悲观心理，对生活丧失信心。•（二）家庭成员对癫痫的恐惧：家庭成员特别是父母对癫痫诊断通常感到恐惧、焦虑、沮丧，错误地认为癫痫是难于治愈的疾病。这种反应在家庭中导致一种神秘和绝望的压抑气氛，使病人在疾病和不良的心理状态下越陷越深，尤其给儿童病人的身心健康成长带来严重的负面影响，造成治疗更加困难，或是过度呵护导致病人出现社会适应功能下降。•（三）公众对癫痫的误解：在