20147手术室护理质量自查表一二三

第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）年月科室：检查者：得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分组织体系251.护士长服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务。定期召开各种会议，起到上传下达的作用（5分）2.各种档案资料齐全，并统一、规范放置（5分）3.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确，定期进行质量监控与评价，有数据分析和信息反馈，体现持续质量改进机制。（5分）4.护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位（5分）5.护士长按时参加护士长例会及夜值班。护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。（5分）现场查看科室资料，并提问护士，了解工作落实情况。1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。目标管理151．有科室护理管理目标。（3分）2．健全护理质量评价指标及标准。（3分）3．相关人员知晓上述内容并履行职责。（3分）4．护士长负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（3分）5．科室定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、汇总、分析，有整改措施。（3分）现场查看资料，提问护士，了解工作落实情况。1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。工作规划151．有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），月计划、周重点，与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分）4．每月对计划落实情况有追踪分析与总结。（5分）现场查看资料，访谈相关人员。1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。2．规划、计划未落实且无分析说明扣2分。3．对规划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分优质护理201．有优质护理服务规划、目标及实施方案。（5分）2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（5分）3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分）4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（5分）查看科室资料，现场提问护理人员、患者及家属了解工作落实情况。1.无方案扣4分、保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。规章制度建设251．护理工作制度、岗位职责、工作流程健全。（5分）2．护理工作制度、护理常规修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分）3．定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。相关预案每年至少演练一次，有记录。（5分）4．有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分）5．护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分）现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。1.各项文件缺少一项扣1分。2.新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。4.制度修订程序不规范扣1分。5.护理单元缺乏动态管理各扣1分。第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分）检查者：得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分护士素质151．恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（3分）2．仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（3分）3．严格遵守各项法律法规和规章制度。（3分）4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（3分）5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（3分）现场查看、访谈护士。1.护士行为不符合要求一人次扣2分。护士资质管理201．护士依法执业，持证上岗。（3分）2．实施护理人员分层级管理并有实施方案(分层方案、进阶条件及标准）(3分)3．有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（3分）4．有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（3分）5．护士层级与个人技术能力相符。（2分）6．特殊岗位（至少包括手术室、ICU等）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分）7．护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2分）8．护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（2分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。1.未取得护士执业证人员独立值班每人次扣2分。2.文件少一项扣1分。3.无护士分层管理档案每人次扣2分，填写不全每处扣0.5分。4.护士层级管理未体现个人技术能力扣2分。5.资质准入不符合要求，每人次扣2分，无复岗考核每人次扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分护士排班与人力调配101．有弹性人力资源调配实施方案。（2分）2．人力资源调配有记录。（2分）3．护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、所实施的手术及护士能力合理排班，满足患者需要。（2分）4．护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数。（2分）5．节假日根据情况，安排二线值班人员。（2分）现场查看人力调配方案、调配记录、调配护士名单，提问护士，了解工作落实情况。1.无弹性人力资源调配实施方案扣1分。2.护士排班未根据患者病情及护士能力，每人次扣1分。3.排班未体现连续性扣1分。4.未安排二线听班人员扣2分。岗前培训101．对新入科的护士进行岗前培训。（2分）2．制定“新护士岗前培训计划”，并组织实施。（5分）3．培训结束进行理论及操作考核，合格后方可接受护士分层培训。（3分）查看科室岗前培训计划、培训课程及落实资料。1.无岗前培训扣10分。2.培训计划、培训及考核记录等资料，缺一项扣1分。3.培训内容缺一项扣1分。护士分层培训151．建立并完善护理人员分层培训及考核制度。（3分）2．各护理单元制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（4分）3．严格落实培训计划，定期组织业务学习并有记录。（4分）4．严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。（4分）查看资料，提问护士。1.各项文件缺少一项扣1分。2.培训与考核内容缺乏针对性扣1分，不能充分体现专业特点扣2分。3.各项计划落实不到位一项扣1分。4.对考试不合格人员未进行再培训和考核扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分专科护士培训151．根据医院功能及需要，依据卫计委《专科护理领域护士培训大纲》，制定专科护理人员培训方案和培养计划。（5分）2．严格落实培训计划，对培训效果进行考核并有记录。（5分）3．对已经取得专科护士资质的人员有再培训有记录。（5分）现场查看资料，提问相关人员，了解培训落实情况。1.未根据实际需要制定培训计划和方案扣2分。2.培训计划未落实，无考核记录扣2分。绩效考核151．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（2分）2．有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案。（2分）3．护士薪酬体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（5分）4．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（2分）5．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（4分）查阅护士工资、奖金发放记录，访谈护士，了解绩效考核工作落实情况1.无绩效考核方案扣2分。2.绩效考核方案未体现工作量、工作质量、患者满意、护理技术难度等扣2分。第三部分：一级指标——手术室管理（100分）检查者：得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分环境质量201．布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。（2分）2．手术室整洁、安静、温湿度适宜。（2分）3．手术间、无菌间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2分）4．手术间的门在工作期间保持在关闭状态。（3分）5．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。（2分）6．消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（5分）7．家属管理有序。（2分）8．禁止吸烟，注意用电安全。（2分）现场查看手术室环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。1.现场查看环境，一项不符合扣1分。2.消防设施未处于备用状态一项扣2分，检查记录一项不符合要求扣1分。3.随机抽查护士消防设备操作，操作不正确每人次扣2分。应急预案不完善扣1分。物品仪器设备管理201．手术室内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（3分）2．所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。（5分）（根据操作规程规定合格分数）3．性能良好的仪器设备悬挂“完好”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。（2分）4．物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（2分）5．急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修，及时请领报废。（3分）6．护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（3分）7．护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名。（2分）现场查看手术室仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。1.物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分。2.仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣1分。3.急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1分。4.抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分药品管理201．根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表。（2分）2．根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分）3．建立登记本，班班交接并签名。（2分）4．抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分）5．需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃~8℃）。（1分）6．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（2分）7．高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。（2分）8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。（2分）9.每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。（1分）10．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。（2分）11．过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。（2分）实地查看手术间、药品间、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。1.各种药品交接、存放、标识一项不符合要求扣1分。2.护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全面，一项扣1分。3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药品无“警示标识”，一处扣1分。4.有关药品效期使用原则、标识及检查记录，一项不符合要求扣1分。5.过期药品处理方法不符合要求扣1分。抢救车/箱管理101．抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（2分）2．抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（2分）3．抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态，近效期药品有标识，禁止过期。（2分）4．抢救车每月全面检查一次并有记录。（2分）实地检查抢救车、交接和使用记录。1.未定点放置扣1分，无专人管理扣1