2014中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识

2014中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识作者：张亚卓来源：中华神经外科杂志日期：2015-05-04导读近10余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不断拓展，基本覆盖了神经外科的各个领域，已经成为神经外科医师的有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅速。关键字：神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识|神经内镜|内镜手术|颅底重建|神经导航系统一、前言近10余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不断拓展，基本覆盖了神经外科的各个领域，已经成为神经外科医师的有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅速。颅底病变位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多学科领域，是神经外科手术中最富有挑战性的领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点，已经广泛应用于起源或侵及颅底的各种病变的治疗。随着神经影像、神经监测和神经导航等神经外科新技术的发展，高速磨钻、激光、超吸、支持臂等新设备的改进，颅底内镜手术质量得到进一步提高，适应证进一步拓宽。国内颅底内镜技术发展水平目前并不均衡，技术水平差异较大。颅底内镜手术技术临床应用的适应证、禁忌证和具体技术的应用方面没有统一标准，多以经验治疗为主，缺乏循证医学的指导。所以，有必要制订有关颅底内镜手术技术的专家共识，规范和指导颅底内镜技术的临床应用。为此，中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会组织国内有关专家制订“中国神经外科颅底内镜技术I临床应用专家共识”（以下简称“共识”），供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。本共识有机结合了基于专家临床经验的临床指南和以循证医学为基础的循证指南两者的优点有机结合，在广泛收集专家组临床经验、临床证据的基础上，形成共识，并根据循证医学的研究结果制定了颅底内镜诊疗相关技术的临床指导意见。共识制定参照了世界卫生组织的WHO指南编写和AGREEII发展的临床指南编写方法学原则，首先由中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜与微创专业技术全国考评委员会会商确定共识编写组的组长和副组长人选，然后邀请全国知名的颅底内镜技术专家，以及神经外科专家、统计学专家、学者组成共识编写组。编写时首先提出临床问题，然后根据要解决的问题，通过确定检索手段、关键词检索国内外的文献证据，收集共识推荐意见相关的循证医学证据。按GRADE证据质量分级评价证据质量，按证据级别评价各项研究结果在相关疾病诊断与治疗中的价值，最终明确其对共识的指导意义，达成推荐级别，并结合中国国情和实际情况，制定本共识。二、概述颅底内镜手术技术是指在颅底手术过程中使用了内镜设备对病变进行观察和操作，包括单纯内镜手术技术和内镜联合显微镜手术技术两类。（一）共识的目的依据专家共识和循证医学证据，明确颅底内镜技术临床应用的适应证、禁忌证，针对不同种类病变的特点制定相对标准化的技术步骤，关注常见并发症的处理，规范和推广颅底内镜技术的临床应用。（二）共识针对的疾病适合颅底内镜手术技术处理的各种颅底部位的疾病，如颅底创伤、肿瘤、血管病变、先天异常和炎性病灶等。（三）共识适用的对象掌握颅底内镜技术的神经外科医生（四）共识编写过程1.文献检索和证据分级：由文献评价小组根据专家组提出的临床问题进行文献检索和证据分级。（1）检索国内外近10年的文献证据，包括MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane图书馆和DARE数据库。（2）由文献评价小组按照GRADE证据质量分级对论文进行评价，应用GRADEpro软件生成证据概要表和结果总结表。（3）证据的合成和推荐意见的产生，通过电子邮件将每条推荐意见和相关证据发送给共识专家组各个成员，由其独立完成投票并说明理由，再以电子邮件的方式返回。由工作秘书整理后将初步结果匿名提交评估员，由其进行综合整理，然后再反馈给各位专家，请他们重新考虑后再次提出意见。经过几轮反馈过程，专家意见基本趋向一致。如意见仍有分歧则进行现场讨论并在会议上进行第二轮投票，此过程重复进行，直到达成共识。2.共识修订：共识草案将在网站（．sjnjcnorg）上公示并征集意见，同时在中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会年会上讨论共识初稿，根据意见进行共识的修订。正式共识将根据新证据每两年修订一次，在此期间共识的任何改进将在网站注明。（五）本共识局限性共识的证据分级和推荐意见是基于当前公开发表的文献和资料，可能存在选择性偏倚。三、颅底内镜技术处理的病变颅底内镜技术处理的病变包括起源或侵及颅底的的各种病变，如肿瘤、创伤、血管病变、先天异常和炎性病灶等（表1）。四、颅底内镜技术手术设备和器械（一）基本设备1.神经内镜系统：神经内镜系统主要由镜体、光源、摄像系统及图像记录装置等部分构成。2.内镜器械：包括不同直径和角度的吸引器；不同长度的剥离子；不同角度和大小的鼻窦钳、活检钳、取瘤钳和刮匙、刮圈；不同长度和角度的叉式和枪式双极电凝；不同长度和角度的剪刀；适合经鼻经口使用磨钻等。（二）辅助设备包括神经导航系统、超声探测仪、血流探测仪、电生理监测仪、激光刀、超声吸引等。1.影像导航：推荐应用神经导航，以利术中重要结构和病变的判断，因内镜颅底外科手术中操作空间狭小，病变位置深在，而常用的解剖标志常存在个体间的变异，应用神经导航技术的意义在于可以准确显示术野所处的三维空间的位置，精确定位术野邻近的重要结构，并辅助术者确认病灶及其与周围的空间关系。2.术中超声：神经导航辅助内镜手术过程中可能出现影像漂移，可辅助应用术中B超和多普勒血管超声探测仪予以纠正，B超可以提供病变的形态、血管、神经等重要结构等关键信息。与导航相比，B超提供实时图像，不存在漂移的现象。但经鼻手术和经锁孔手术的超声探头直径较细，成像质量较差。术中多普勒操作简单、方便，对于血管的判断非常有用，尤其是当血管被病变包绕或推挤移位时，根据探测到的血流速度和位置，可准确定位大动脉和静脉窦的位置，有效避免导航漂移或系统误差的影响。3.神经生理监测设备：神经生理监测可实时评估神经功能，监测与评价神经结构和功能的完整性，指导手术医师操作。监测手段包括诱发电位、肌电图及脑电图等。诱发电位监测包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等。肌电图广泛用于颅底手术中Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅶ、X、Ⅺ或者Ⅻ脑神经监测。4.高速磨钻：用于内镜经鼻和经口颅底手术磨除颅底骨质，也用于生成锁孔骨窗和磨除颅骨内骨性结构，例如在听神经瘤手术中磨除内听道后壁。对于内镜颅底手术，高性能的微钻以及其平稳操控性极为关键。微钻手柄要求为细长，从而能够在钻头工作时提供良好的视野，能看到前方的金刚砂钻头。可选配的手柄有直型和弯型，手柄的长度也有多种选择，以便在各种不同颅底手术时到达深部并在一定的术野中完成微小和精巧的钻磨功能。5.激光和超声外科吸引器：质地硬韧的肿瘤可应用超吸、激光等辅助设备切除肿瘤，明显提高手术效率和手术安全性。6.支持臂：用于术中牢靠的固定内镜，免除术者枯燥、易疲劳的持镜工作，术者双手操作时更稳定灵活。目前国内常用的支持臂分为机械臂和气动臂两类。前者灵活性、稳定性较差，但价格相对便宜。气动支持臂由球状轴承关节构成，既灵活，又稳定可靠，但较笨重，且价格昂贵。7.冲洗泵：包括蠕动泵和离心泵两种，以前者应用居多，配合冲洗鞘管或冲洗通道保持术野清晰。五、标准手术方式（一）内镜经鼻腔、口腔手术1.经鼻腔一蝶窦入路：此入路多用于治疗垂体腺瘤、Rathke囊肿、颅咽管瘤等鞍区病变，因蝶窦处于颅底中心位置，所以该入路是多种术式开始的位置。可根据病变位置选择单侧或双侧鼻孔入路。在内镜进入鼻腔后，扩张中鼻甲和鼻中隔间手术通道，确定蝶窦开口。磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部，开放蝶窦腔。去除蝶窦间隔，显露鞍底，确认两侧颈内动脉隆起和鞍底一斜坡凹陷，确认视神经管和视神经管一颈内动脉隐窝。磨除鞍底骨质，显露鞍底硬膜，切开硬膜处理病变。2.经鼻腔一蝶窦一鞍结节/平台入路：主要用于侵犯到鞍上的垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤和某些颅咽管瘤等鞍上病变的处理。鼻腔和鼻窦内操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不同之处如下：（1）切除中鼻甲扩大显露，保留带蒂鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建。（2）磨除部分后组筛窦气房，形成前方到蝶骨平台和筛骨交界，后方到斜坡凹陷，两侧到蝶窦侧壁的颅底手术空间。（3）磨除上半部分鞍底、鞍结节、蝶骨平台，向两侧磨除MOCR和鞍旁两侧颈内动脉管表面部分骨质，切开鞍底和/或鞍结节硬膜处理病变。3.经鼻腔一蝶窦一筛板入路：主要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅底病变的切除。鼻腔及鼻窦操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不同之处如下：（1）切除双侧上、中鼻甲，行右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣用于颅底重建。（2）切除附着于前颅底的鼻中隔上半部分（从额窦到蝶窦下壁），向前切除全部前、中、后组筛窦气房，向两侧磨除筛窦气房到纸样板。形成前方到额窦，后方到斜坡凹陷，两侧到纸样板（眼眶内壁）、中间是筛板、筛顶、蝶骨平台、鞍结节、鞍底的前颅底手术通道。（3）磨除蝶骨平台、鞍结节、残余筛窦气房、筛板、筛顶骨质，去除鸡冠骨质。磨除部分眼眶内侧壁骨质以增加两侧牵拉范围和手术空间。电凝切断筛前、后动脉。显露前方到额窦，后方到鞍底前方，两侧到眼眶内壁的前颅底硬膜区域。剪开硬膜，处理病变。4.经鼻腔一蝶窦一斜坡入路：主要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变的切除。鼻腔及蝶窦操作大部同经鼻腔一蝶窦人路。不同之处如下：（1）切除右侧中鼻甲，做右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣。（2）去除所有附着于蝶窦下壁的残余犁骨，确定翼管开口和翼管动脉、翼管神经，在翼管内侧，向下后方磨除蝶窦底壁，直至颈内动脉转折处。（3）对于上斜坡病变，磨除鞍底、斜坡凹陷、病变侧鞍旁和斜坡旁颈内动脉管表面骨质后，抬起垂体，去除鞍背骨质和病变侧颈内动脉管后壁骨质，继续去除斜坡骨质显露硬膜。范围包括鞍底、鞍旁颈内动脉、斜坡旁颈内动脉、斜坡硬膜。在病变侧斜坡旁颈内动脉内侧切开硬膜。（4）对于中、下斜坡病变，去除翼管水平以上的双侧颈动脉管之间的斜坡骨质；切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨质，显露斜坡硬膜，切开硬膜切除硬膜下病变。5.经鼻腔一枕骨大孔/颅颈交界入路：主要用于枕骨大孔区病变，如脑膜瘤等的切除。基本步骤同4中的下斜坡人路，不同之处是由下斜坡进一步向下方扩展。切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨质，向外侧至咽鼓管内侧。6.经鼻腔一海绵窦入路：适用于起源于或侵入海绵窦的病变的处理，这些病变包括垂体腺瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上向外侧扩展，充分显露蝶窦侧壁。切除中、上鼻甲和前中组筛窦。向内磨除蝶窦底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神经上颌支（V2）之间的骨质，上方磨除外侧视神经一颈内动脉隐窝（OCR）骨质，侧方磨除鞍旁颈内动脉管骨质，根据需要可向内侧移位颈内动脉改善显露，从颈内动脉（ICA）前膝（内侧）到V2（外侧）切开硬脑膜后可到达下海绵窦。在颈内动脉外侧、海绵窦上外侧由内向外直接切开硬脑膜可到达海绵窦上方。7.经鼻腔一上颌窦一翼突一颞下窝入路：适用于处理累及翼腭窝和颞下窝的病变，如神经鞘瘤和青少年鼻咽血管纤维瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上，经中鼻道进行扩大的上颌窦开放术以到达上颌窦后壁。辨认蝶腭动脉并电凝切断，磨除上颌窦后内侧壁以到达翼腭窝。暴露翼管前口，逐渐磨除翼突内侧板根部暴露翼管，沿翼管至破裂孔。充分磨除骨质显露ICA前膝部。辨认V2、圆孔和附着于中颅凹的翼外肌上头，分离并结扎颌内动脉及其分支，继续向后、向外分离至翼突外侧板，磨除外侧板，暴露中颅窝，显露卵圆孔和三又神经下颌支，切除蝶窦外侧壁残余骨质，暴露中颅凹硬脑膜。翼腭窝和颞下窝均有骨膜包绕，内有脂肪、神经组织和血管，静脉丛可大量出血，需要填塞和分步切除。8.经口腔入路：适用于切除起源于下斜坡、颅颈交界区腹侧的肿瘤，如脊索瘤、骨软骨瘤等。开口器牵开口腔，牵开软腭。沿中线切开咽后壁黏膜和肌肉，根据需要磨除寰椎前弓、齿状突及下斜坡骨质。侧方显露界限为舌下神经和椎动脉。术毕需分层缝合咽后壁肌肉