EORTC-生命质量测定量表-QLQ-C30-(V30)-中文版

EORTC生命质量测定量表生命质量测定量表生命质量测定量表生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)中文版中文版中文版中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。请填上您的代号(编号)：出生日期：年月日今天日期：年月日__________________________________________________________________________________没有没有没有没有有点有点有点有点相当相当相当相当非常非常非常非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？12342．长距离行走对您来说有困难吗？12343．户外短距离行走对您来说有困难吗？12344．您白天需要呆在床上或椅子上吗？12345．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？1234在过去的一星期内在过去的一星期内在过去的一星期内在过去的一星期内：：：：没有没有没有没有有点有点有点有点相当相当相当相当非常非常非常非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？12347．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?12348．您有气促吗？12349．您有疼痛吗？123410．您需要休息吗？123411．您睡眠有困难吗？123412．您觉得虚弱吗？123413．您食欲不振（没有胃口）吗？123414．您觉得恶心吗？123415．您有呕吐吗？123416．您有便秘吗？1234请接下页©Copyright1995EORTCStudyGrouponQualityofLife.Allrightsreserved.Version3.0在过去的一星期内在过去的一星期内在过去的一星期内在过去的一星期内：：：：没有没有没有没有有点有点有点有点相当相当相当相当非常非常非常非常17．您有腹泻吗？123418．您觉得累吗？123419．疼痛影响您的日常活动吗？123420．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？123421．您觉得紧张吗？123422．您觉得忧虑吗？123423．您觉得脾气急躁吗？123424．您觉得压抑（情绪低落）吗？123425．您感到记忆困难吗？123426．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？123427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？123428．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？1234对下对下对下对下列列列列问题问题问题问题，，，，请在请在请在请在1111----7777之间之间之间之间选出选出选出选出一个一个一个一个最适合您的最适合您的最适合您的最适合您的数字数字数字数字并画圈并画圈并画圈并画圈。。。。29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？1234567非常差非常好30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？1234567非常差非常好EORTCQLQ-CX24简体中文版病人有时会有下列症状或其他问题。请指出您有以下哪些症状或问题以及它们的严重程度。请圈出（O）适合您的答案。在过去一周（七天）内：完全没有少许常有非常严重31．腹部绞痛123432．大便失禁123433．大便带血123434．尿频123435．排尿时有疼痛或灼热感123436．遗尿或小便失禁123437．排尿不尽123438．单侧或双侧下肢水肿123439．下背疼痛123440．手脚麻木或有针刺感123441．阴道或外阴部不适或疼痛123442．阴道分泌物流出123443．阴道异常出血123444．阵发性皮肤潮红/出汗/炽热感123445．您觉得自己的身体因疾病或治疗的原因而对社会失去吸引力123446．您觉得自己因疾病或治疗的原因而失去女性的魅力123447．您对自己的身体特征感觉不满意1234在过去四周内：48．曾担心性交疼痛123449．有性生活1234如果在过去四周内有性生活，请回答下列问题：50．同房或性生活时感觉阴道干涩123451．同房或性生活时感觉阴道变短123453．同房或性生活时感觉阴道变窄/紧123454．性生活中发生阴道或其它部位的疼痛123455．性生活使您感觉愉快1234©QLQ-CX24Copyright2003EORTCQualityoflifeGroup.Allrightsreserved.(phaseIIImodule)版权所有，违者必究