2014年微生物送检PDCA项目汇报

应用PDCA循环提高微生物送检率医院感染管理科背景治疗用药送检率≥30%限制级送检率≥50%特殊使用级送检率≥80%2011年、2012年连续两年的抗菌药物专项治理先后提出了对治疗性使用抗菌药物使用前微生物送检率的指标要求：等级医院评审也会考核送检率背景1、符合国家相关法规要求：《抗菌药物临床应用指导原则》2004、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2012〕32号）；2、有助于研究感染性疾病的病原体特征；3、为临床疾病诊断提供依据；4、指导临床合理使用抗生素；5、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药；6、服务于医院感染监测工作；7、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。送检工作的意义：背景1、无菌液体（离心后）细菌涂片染色细菌检查。2、合格标本细菌培养。3、肺炎链球菌尿抗原。4、军团菌抗原/抗体检查。5、真菌涂片及培养。6、血清真菌G实验或GM实验。7、降钙素原检测（PCT）。8、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。治疗用药微生物送检率=同期治疗性使用抗菌药物送检人数监测期间治疗性使用抗菌药物总人数X100%限制级微生物送检率=同期使用限制级抗菌药物送检人数监测期间使用限制级抗菌药物总人数X100%特殊使用级微生物送检率=同期使用特殊使用级抗菌药物送检人数监测期间使用特殊使用级抗菌药物总人数X100%计算项目微生物送检率送检率计算公式背景我院当时治疗性使用抗菌药物微生物送检工作开展情况：2011年2012年初院感科开始负责收集、统计全院微生物送检数据没有信息软件支持，人工统计，准确性不高临床送检工作没有监管和指导部门临床科室主任、医生送检意识差未纳入质量考核指标，各科室没有标准明细未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明明确问题（Plan）问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低2012年全院微生物送检情况统计80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目数据来源：微机室已达标未达标31.539.940.334.851.041.635.341.475.079.779.280.80.020.040.060.080.0100.0治疗用药总送检率%限制级送检率%特殊使用级送检率%2012年治疗性使用抗菌药物微生物送检情况1季度2季度3季度4季度达标线明确问题（Plan）科室项目妇科耳鼻喉科普外科肝胆科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科治疗用药总送检率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制级送检率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用级送检率%/010083.33/33.330////科室项目儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科治疗用药总送检率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制级送检率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用级送检率%10075/10092.31/10093.75100//达标项目全达标科室2012年各科室治疗用药微生物送检情况020406080100重症医学科肿瘤科呼吸科肾内科新生儿科中医科神经外科感染科神经内科心内科骨科消化科眼科儿科肝胆科普外科耳鼻喉科妇科胸外科泌尿科产科康复科治疗用药总送检率%限制级送检率%特殊使用级送检率%5080302012年微生物送检科室达标情况22,39%34,61%达标项未达标项原因分析（Plan）微生物送检率低——鱼骨图医生送检意识差科室负责人不重视标本采集不规范检验水平不高，可信度低主管部门监管力度薄弱缺乏奖惩措施留取标本配合度差药敏谱与实际药品差距大对送检项目不熟悉与临床沟通不足检验设备不足缺乏指标考核担心费用缺乏相关知识主管部门检验部门临床科室患者送检率低！2014年院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科、临床科室院感科、相关科室院感科、相关科室院感科院感科院感科院感科参与者检讨与改进标准化效果确认实施与检讨对策拟定解析目标设定现状把握计划拟定主题选定3月2月1月12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月2013年时间步骤制定计划（Plan）目标设定（Plan）1、全院总体送检率符合抗菌药物专项整治要求（≥30%、≥50%、≥80%）；2、制定科室考核指标，逐步实现各科室达标，科室考核目标达标率由2012年的61%，上升到≥80%。设定说明：全院22各科室，每个科室3个考核目标值。2012年全院各科室有效考核指标56个，达标34个，不达标22个，科室考核目标达标率为61%。改进目标拟定改进措施（Plan）•加强培训：微生物送检项目、意义；标本采集与运送；相关标准和要求•规范采样：采样时机、采样过程、标本采集容器、运送环节•准确检验：改进检验环节存在的问题•加强联系与沟通：主管部门、临床科室、检验科之间•加强患者宣教：送检对疾病诊疗的好处，经济成本核算•加强监督与考核：制定考核标准，纳入质量考核•增强重视：在院感委会议上通报微生物送检工作存在的问题实施改进（Do）2013年4月院感委会上通报送检工作情况监控员培训，强调抓好科室送检工作检验科人员培训，强调送检工作中存在的问题和改进措施通报问题加强培训加强培训实施改进（Do）送检宣传实施改进（Do）根据各科室实际情况，结合2013年上半年监测数据制定各科室微生物送检考核指标，并纳入科室院感质量考核。制定考核标准实施改进（Do）对送检工作落实较差的科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、OA等渠道的沟通沟通反馈实施改进（Do）在医生工作站内增加模块，实现数据系统提取数据收集统计效果评估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用级送检率%41.4035.3341.6251.03限制级送检率%34.7540.2639.8731.52治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目数据来源：微机室已达标未达标2012年全院微生物送检情况统计数据来源：医生工作站已达标未达标2013年全院微生物送检情况统计89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用级送检率%61.0855.9044.6950.52限制级送检率%56.5549.9740.9743.26治疗用药总送检率%4季度3季度2季度1季度时间项目改进后改进前2012年治疗性使用抗菌药物微生物送检情况31.539.940.334.851.035.341.475.079.779.280.841.60.020.040.060.080.0100.01季度2季度3季度4季度治疗用药总送检率%限制级送检率%特殊使用级送检率%2013年治疗性使用抗菌药物微生物送检情况43.341.050.056.650.544.755.991.292.479.391.293.00.020.040.060.080.0100.01季度2季度3季度4季度治疗用药总送检率%限制级送检率%特殊使用级送检率%科室时间妇科耳鼻喉科普外科肝胆科骨科肿瘤科胸外科神经外科眼科泌尿科产科儿科感染科中医科神经内科呼吸科心内科消化科重症科肾内科新生儿室康复科2012年平均2013年4季度达标未达标各科室送检指标达标比例2012年平均22,39%34,61%达标项未达标项2013年4季度54,87%8,13%达标项未达标项效果评估（Check）持续改进（Act）提高微生物送检率的持续改进：1、继续落实上一阶段改进措施；2、加强微生物送检和合理使用抗菌药物的培训；3、2014年持续改进的重点放在部分不达标的科室，2015年改进的重点是提高送检的质量和意义，我们制定了新的考核标准，PCT不再算入送检率内，提倡大家更多的选择合格标本的细菌培养。ACPD维持改进维持改进维持改进ACPDACPD无论是微生物送检工作，还是其他医院感染管理工作，都需要全院医务人员大力支持，不断持续改进，方能为医疗安全保驾护航。谢谢大家！