2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识杜斌100730北京，北京协和医学院北京协和医院北京协和医院ICU中华急诊医学杂志，2015,24（2）背景自2007年欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在IntensiveCareMedicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。推荐意见：循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述休克的诊断普遍性问题急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。推荐意见：休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：皮肤（表皮灌注程度）；肾脏（尿量）；脑（意识状态）—事实陈述推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C)推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。推荐意见：推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或较基线下降≥40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B)血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人[3]发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥20%）可显著降低住院病死率。ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。与Rivers的研究[1]相比，近期的ProCESS研究[4]和ARISE研究[5]患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使ScvO270%时，若pCO2间隙6mmHg，仍提示血流量不足[6,7]。推荐意见：对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C)休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C)对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B)如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动力学识别休克类型明确引起休克的主要机制—低血容量性、心源性、梗阻性或分布性—非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段[8]。推荐意见：推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B)推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—推荐级别2级，证据级别低(C)治疗措施的选择休克治疗的目标血压临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险[9]。推荐意见：推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压—推荐级别1级，证据级别中等(B)推荐起始血压目标为MAP≥65mmHg—推荐级别1级，证据级别低(C)对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压—推荐级别2级，证据级别低(C)对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议选择相对较高的MAP目标—推荐级别2级，证据级别中等(B)当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管—最佳临床实践改善灌注的治疗措施组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用强心药物至关重要。推荐意见：推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血管活性药物）和针对休克病因的治疗—最佳临床实践当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物—推荐级别2级，证据级别低(C)仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物—推荐级别1级，证据级别中等(B)对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标—推荐级别1级，证据级别高(A)评价治疗反应对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10–15%提示患者对输液有反应[10]。推荐意见：对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量—推荐等级1级，证据等级低(C)如果患者对于初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏输出量，以评价液体治疗或强心药物的治疗反应—推荐等级1级，证据等级低(C)建议在休克时连续监测血流动力学情况—推荐等级1级，证据等级低(C)监测前负荷及输液反应性优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。液体复苏时需要注意以下两个问题：(1)目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或部分解决；(2)液体复苏治疗能否有效实现以上目标。中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)是反映右室和左室前负荷的常用指标。通过跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评价心脏前负荷[11]。然而，上述指标各自均有其局限性。治疗过程中，这指标的变化趋势较单次测量结果更有意义。多种动态监测指标，如脉压差变异(pulsepressurevariation,PPV)和每搏输出量变异(strokevolumevariation,SVV)有助于鉴别前负荷对于血流动力学指标的影响，对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能够准确预测液体复苏治疗的反应。推荐意见：优化液体治疗可改善患者预后；低血容量和高血容量均有害—事实陈述推荐评价容量状态和容量反应性—最佳临床实践当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，推荐立即开始液体复苏—最佳临床实践推荐不单独依靠某一常用前负荷指标（包括CVP、PAWP、全心舒张末容积或全心舒张末面积）指导液体复苏治疗—推荐等级1级，证据等级中等(B)推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标—推荐等级1级，证据等级中等(B)推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏—最佳临床实践有条件时，推荐使用动态而非静态指标评价输液反应性—推荐等级1级，证据等级中等(B)当决定进行液体治疗时，推荐首先进行容量负荷试验，除非有明确的低血容量证据（如主动脉瘤破裂导致明显失血）—推荐等级1级，证据等级低(C)即使对于有输液反应性的患者，仍推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内充盈压升高或血管外肺水增多时—最佳临床实践监测心功能和心输出量心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分(velocity-timeintegral,VTI)以及相应的横截面积估计每搏输出量，左室射血分数可用于评价左室收缩功能及后负荷情况，二尖瓣血流的脉冲多普勒图像有助于判断左室充盈压力，通过测定VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心室/左心室舒张末面积评价右心功能。肺动脉导管(PAC)可评价肺动脉压及右房压力，并可测定心输出量，还可间断或连续监测SvO2，间断测定PvCO2。PAC的主要缺点是创伤较大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。关于PAC在ICU中的应用尚存在争议。早期一些非随机对照研究提示，PAC增加病死率和并发症，并延长住院时间。然而，近期两项研究采用了倾向评分校正疾病严重程度[12,13]，结果提示，PAC的应用不影响危重病患者的病死率。跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心输出量测量。此外，跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：反映前负荷的全心舒张末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现心输出量的下降，但其测量结果需要间断通过热稀释法进行校正。推荐意见：心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能—事实陈述不推荐休克患者常规留置PAC—推荐等级1级，证据等级高(A)建议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC—推荐等级2级，证据等级低(C)对于重症休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征时，建议应用跨肺热稀释法或PAC—推荐等级2级，证据等级低(C)对于休克患者，推荐采用创伤较小（如果经过临床验证）而不是创伤较大的监测手段—最佳临床实践监测微循环推荐意见：建议仅在以研究为目的时，进行局部循环或微循环监测。推荐等级2；证据等级低(C)