2014年缺血性中风病(脑梗死)诊疗方案

2014年中风病（脑梗死）急性期诊疗方案中风是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喎斜，语言不利为主症的病证；病轻者可无昏仆而仅见口眼喎斜及半身不遂等症状。现代医学急性脑梗死为本方案讨论范畴。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。(1)急性起病。(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。(3)症状和体征持续数小时以上。(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。2．恢复期：发病2周至6个月。3．后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。2．中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1．中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2．中经络(1)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(2)痰瘀郁阻证：精神抑郁，头晕目眩，脘痞嗳气，纳呆，多疑善虑，肢体软弱，舌强语謇，口眼歪斜，肢体麻木或手足痉挛，大便时溏时干，舌暗淡，舌苔薄腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。(5)阴虚风动证：半身不遂，口舌烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉弦细或细弦数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1．中脏腑(1)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。(2)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：①羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。2．中经络(1)风痰阻络证治法：熄风化痰通络。方药：①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。(2)痰瘀郁阻证治法:逐瘀豁痰，疏肝解郁方药：柴胡舒郁逐瘀汤。柴胡、郁金、黄芩、党参、香附、茯神、法半夏、炒枣仁、水蛭、地龙、石菖蒲、远志、甘草。中成药：逐瘀通脉胶囊等。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：①星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。②大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。(4)气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：脑心通胶囊等。(5)阴虚风动证治法：滋阴熄风。方药：大定风珠加减。怀牛膝、代赭石后、煅龙骨先、煅牡蛎先、龟板先、鳖甲先、五味子杵、白芍、玄参、麦冬、生地、甘草。中成药：复方血栓通胶囊等。（二）静脉滴注中药注射液1．中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2．中经络(1)可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：疏血通注射液、血栓通注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液等。(2)辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如醒脑静注射液等。(3)辨证属于虚证者，可选用黄芪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参麦注射液静脉滴注。（三）针灸治疗1.益脑通络针刺法主穴：百会，四神聪，风池；辅穴：手三里，足三里，三阴交，丰隆，外金津玉液等。可根据患者的症状表现，选用相应的穴位。2.平衡针选取偏瘫穴、降压穴、头痛穴、耳聋穴、神衰穴、癫痫穴、肩痛穴等。每次1～3个穴位。3．雷火灸循经取穴灸疗，人中、太冲、内关、百会、肝俞、大椎、肩俞、风池、合谷、环跳、足三里等。每次20～30分钟左右。灸至皮肤发红，深部组织发热为度（注意避免烫伤），每日1次。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法针对患肢肿胀、痉挛、疼痛予中药辨证为主配合舒经通络药熏洗。（六）其他疗法可选用脑病治疗仪、低周波治疗仪、中药离子导入治疗仪等辅助治疗。可使用缠手指法治疗肩手综合征。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。2．疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。四、难点分析（一）治疗难点脑卒中患者可出现不同程度的运动、感觉、语言及认知等功能障碍,特别是肢体功能障碍严重影响了患者的生存能力,是偏瘫康复中亟待解决的重要问题。中风所致偏瘫的恢复一般要经历两期，即低位神经中枢“休克”所致的软瘫期和低位神经中枢控制下的痉挛期。中风后软瘫期指中风患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但肢体肌张力消失或低下，即BrunnstromI期。这是由于锥体束突然中断，使肌肉牵张反射被抑制而出现软瘫，即锥体束休克，临床称为软瘫期。此期如不经正规综合康复治疗，病情将停滞不前或此期延长，而一定的肌张力是神经康复的基础，因此根据此期患者患肢弛缓、无随意运动的特点，利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动为此期的治疗难点。（二）针对难点中的中医治疗应对思路与措施软瘫期针灸取穴以上肢阴经、下肢阳经为主，如选用偏瘫侧尺泽、曲泽、郄门、内关、环跳、伏兔、风市、阳陵泉、足三里等，上下肢各取3~4穴，行强刺激手法，留针15-20min或200Hz疏密波通电半小时，刺激量均以患者最大耐受力为度，历时1周，使患肢张力提高，以缩短软瘫期。结合中频脉冲电治疗，治疗部位：肩前后部对置，上臂及前臂运动点。剂量为感觉阈-运动阈，酌情过度。每日1次，15-20次1疗程。疗程间歇l周。同时注重良肢位的摆放，以被动运动为主。