2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识发布

2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识发布(中华麻醉学分会)概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和CI-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积：pmv代表毛细血管静水压；pt为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数。当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COpmv代表毛细血管内胶体渗透压；COpt为组织中的胶体渗透压。通常每日液体摄人量成人大约为2000ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量800-1500ml；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450mL、皮肤蒸发250-450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。液体治疗的监测方法目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1、无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；（2）无创血压（NIBP）一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足；尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在0.5mL/kg•h以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。（3）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超声心动图经食道超声心动图（TEE）可有效评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化的建议。IIa级应该维持患者的血压正常（证据水平：A）；确保血压仅是一种手段，维持组织灌注是目的（证据水平：C）。IIb级既往有过心脏病，而目前临床情况稳定的病人，尚未有明确证据显示经食道超声（TEE）是必须常规的监测项目（证据水平：C）。注*采纳应用的建议分类和证据水平法见附件4，以下的建议均采用同样分级方法。2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降5mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；（4）心脏每搏量变异（SW）SW是指在机械通气（潮气量8ml/kg）时，在一个呼吸周期中心脏每搏量（SV）的变异程度。据研究此指标对判断血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特异性（93%~96%）。SW是通过FIoTrac计算动脉压波形面积得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值为10%~15%，通常13%提示循环血容量不足。收缩压变异（SPV）或脉搏压变异（PPV）亦与SW具有相似临床指导意义。大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，SVV是了解循环容量状态的主要指标。监测血流动力学变化的建议。I级复杂大手术的麻醉期间推荐连续有创血压监测（证据水平：B）。IIa级麻醉手术期间连续中心静脉压监测是合理的（证据水平：C）。心脏手术和心脏疾病患者麻醉手术期间CO监测是有益的（证据水平：B）。3、相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对[HC〇3-]的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜pH监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。（1）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括：重视术中动脉血气的常规监测，大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平的建议。Ⅱa级Ⅱb级既往有糖尿病，而目前临床血糖情况稳定的病人，尚未有明确证据显示必须测定血糖（证据水平：C）。Ⅱa级麻醉手术期间推荐及时监测血红蛋白（Hb）或/和红细胞压积（Hct）（证据水平：B）。Ⅱb级目前临床情况稳定的病人，尚未有明确证据显示手术结束麻醉恢复期间不需要监测Hb或/和Hct（证据水平C）。a.麻醉手术期间及时检测动脉血气是有益的（证据水平：B）；b.麻醉手术期间常规检测血乳酸是有益的（证据水平：C）；c.麻醉手术期间常规检测血电解质是合理的（证据水平：C）。d.心输出量增加。e.全身器官的血流再分布。f.增加某些组织血管床的摄氧率。g.调节Hb与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。（2）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）或Sonoclot凝血和血小板功能分析。术中液体治疗方案1、术前容量状态评估（1）病史和临床症状最后进食时间呕吐、腹泻、出汗、发热等情况尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）服泻药，术前肠道准备（可导致2-4L体液丢失）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折临床症状见附件5。（2）体检体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；尿量：≥0.5ml•kg-1•h.-1；血流动力学状态。（3）实验室检查红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重。2、麻醉手术期间液体需要量包括（1）每日正常生理需要量；（2）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；（3）麻醉手术期间的液体再分布；（4）麻醉导致的血管扩张；（5）术中失血失液量及第三间隙丢失量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议：I级麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量（证据水平：A）推荐采用目标导向液体治疗（证据水平：B）Ⅱa级麻醉药物导致的静脉血管扩张推荐有效液体治疗（证据水平：C）。3、术中液体治疗方案（1）每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见附件6。（2）术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液的建议。Ⅱa级Ⅱb级临床情况稳定的病人，有证据显示术前应采用口服电解质液体治疗术前累计缺失量（证据水平：C）。Ⅲ级不推荐肺水肿病人继续晶体液治疗（证据水平：C）。a.晶体溶液能有效补充机体需要的Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（证据水平：B）。b.胃肠手术患者术前肠道丢掉液体，推荐采用晶体液体治疗（证据水平：C）。c.术前禁饮食所致液体缺失量术前禁饮和禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体。故主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液。麻醉导致的血管扩张循环血容量减少目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理的建议：Ⅱa级Ⅲ级a.不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液体治疗（证据水平：B）。b.胶体溶液更有效补充血管内容量，麻醉手术期使用胶体液补充血管内容量是合理的（证据水平：B）；c.补充与胶体在血管内相同容量效果需要3~4倍晶体液且维持时间较短（证据水平：B）。（3）术中失血量和第二间隙丢失量术中失血量的评估和处理手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢