2015-5护理病历胎膜早破

胎膜早破患者的个案护理记录科室：产房床号：2姓名：曹丽住院号：1785001诊断：孕2产040+1周妊娠胎膜早破案例描述日期护理问题及相关因素预期目标护理措施日期效果评价现病史：孕2产040+1周，末次月经2014-5-18。该孕妇平素月经规律，7/29天，现妊娠40+1周。2-26晚23:00出现无诱因阴道流水约20ML，色请，无腹痛，无阴道流血，自觉胎动好，石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，B产检查羊水暗区2.0，入院待产。此次妊娠,停经50天后有轻微的恶心,择食等早孕反应,孕4个月感胎动持续至今,妊娠期经过顺利,早中期无不规则阴道流血,阴道流水,腹痛。定期产检，B超示胎儿未见异常。晚期无皮肤瘙痒史，无双下肢水肿，孕期睡眠好，大小便正常。产检T36.5C，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。一般查体：神志清，腹膨隆，宫底位于脐与剑突之间，双下肢水肿(-)，心、肺(一)。孕妇在破膜后18小时侧切顺产一男婴，产程顺利，婴儿体重3450克，评2.26有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂，胎儿宫内感染有关胎儿无并发症发生1.孕妇绝对卧床休息，抬高臀部，防止脐带脱垂。2.严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动，发现异常及时报告医生。3.严密观察羊水量，性状并记录。4.临产开始后，监测产程进展，及早发现异常，及时处理。3.1新生儿T正常，吸允力好，哭声洪亮，大小便正常10分。产妇出血不多，子宫收缩好，体温正常。外阴侧切口无红肿，4天出院。既往史：既往体检，无传染病史，否认高血压，心脏病，胃病，胰腺炎等病史，否认药物过敏史及输血史。家族无遗传病，遗传病。2010年在我院行左侧膝关节软骨瘤手术。个人史：（姓名、性别、婚姻、生育、与谁同住、经济情况）：出生于疏勒县，长期居住于疏勒县，否认外地居住史，已婚未育，现与丈夫同住，警察职业，经济来源尚可。9.28有感染的危险与胎膜早破细菌上行至宫腔有关孕妇无感染发生1保持外阴清洁，每日2次外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫。2观察羊水量、性质、颜色、气味，注意是否混有胎粪，尤其是头先露者。3观察体温变化，每日测体温4次，若体温上升，白细胞计数升高，血清C-反应蛋白升高，均提示宫内感染，应及早处理。4绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。5破膜超过12小时，可考虑应用抗生素预防感染，超过24小时尚未临产，应按医嘱给予引产。3.1孕妇TPR正常，子宫复旧好，无压痛，阴道恶露少，无异味9.28焦虑：与知识缺乏及担心胎膜早破等诊断影响胎儿分娩有关。减轻或消除焦虑1.充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。2.积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的。3.促进舒适提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。4.补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。5排尿：临产后，鼓励产妇每2~4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。2.27患者的焦虑情绪得到缓解产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容本案的护理难点：在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。本案专科护理的知识：知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。知识二：产程观察的相关内容。本案专科护理技能:技能一：会阴冲洗。技能二：胎心监测操作技术。本相关领域的研究进展胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。参考文献1：《中外健康文摘》2014年第9期。2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期