201510抗生素的合理应用.

1抗生素的合理使用2抗生素的合理使用1928年AlexanderFleming发现青霉素1942年青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命3抗生素的合理使用1、抗细菌类：β-内酰胺类氨基糖苷类四环素类④氯霉素类⑤大环类酯类⑥林可霉素类⑦其他：糖肽类、杆菌肽、磷霉素、多粘菌素、利福平等2、抗结核药3、抗真菌类4、化学合成的抗菌药物①磺胺类②甲氧苄啶类③硝基呋喃类④喹诺酮类⑤硝基咪唑类⑥噁唑烷酮类4、抗肿瘤抗生素5、免疫抑制类抗生素抗菌药物抗生素抗生素：细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。4抗生素的合理使用5第一章节PK/PDChapter1抗生素的合理使用6剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应Pharmacokinetics药动学Pharmacodynamics药效学抗生素的PK/PD7抗生素的PK/PD参数AUC0-24/MICCmax/MICTMIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比）抗生素的PK/PD抗生素的分类时间依赖性浓度依赖性8抗菌作用与药物浓度在体内大于MIC的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。如β-内酰胺类、红霉素、克林霉素当血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度TMIC给药间隔TMIC%40～50%预期可达85%临床疗效TMIC%60～70%可达最佳细菌学疗效时间依赖性抗生素9浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。此类药物均有较长的PAE浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗生素10第二章节抗生素分类介绍Chapter2抗生素的合理使用11各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类利福平大环内酯类林可酰胺类氯霉素氨基糖苷类四环素类糖肽类磷霉素12细胞壁细胞浆PBPPBPPBPb-lactamPBP细胞壁被破坏抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam细胞膜作用机制β-内酰胺类13特点具有β内酰胺环半衰期短，需每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药β-内酰胺类14β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类β-内酰胺类15一、青霉素类青霉素耐酶青霉素广谱青霉素162、耐酶青霉素主要有苯唑西林、氯唑西林一、青霉素类1、青霉素青霉素G、苄星青霉素、青霉素V等特点：耐β-内酰胺酶（MRSA无效）特点：对G+菌、G-球菌、致病螺旋体效果较好17（二）、半合成青霉素一、青霉素类抗部分肠杆菌：氨苄西林、阿莫西林特点：广谱，对部分革兰阴性杆菌亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。3、广谱青霉素抗多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林特点：不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，G-菌作用强。18注意事项一、青霉素类多见于婴儿、老人和肾功能不全者青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象青霉素钾盐不可快速静脉注射。肾功能减退，适当减量应用。19二、头孢菌素类20特点二、头孢菌素类组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染大多数头孢菌素对β－内酰胺酶比青霉素类稳定过敏反应发生率低，过敏性休克较少对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染21各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱G+G+/G-G-G+/G-b-内酰胺酶稳定性不稳增加稳定稳定肾功能影响大降低小小二、头孢菌素类221、第一代头孢菌素头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢拉定头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢炳烯2、第二代头孢菌素3、第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮4、第四代头孢菌素头孢吡肟二、头孢菌素类23注意事项肾损害；与氨基糖苷类合用可能加重肾毒性肝功能减退凝血功能障碍皮试双硫仑反应二、头孢菌素类24头孢曲松本品应在专业的医师指导下给药，且医院能对过敏反应采取急救措施。使用本品前，需详细询问病史，询问要有针对性，包括青霉素类、头孢菌素类、其他任何药物过敏史、过敏体质（如是否有过敏性休克，过敏性哮喘，过敏性鼻炎，荨麻疹等疾病病史）、家族史等。对于有过敏史特别是对药物过敏史的患者应谨慎使用本品，关于药物禁用请参见禁忌部分。有青霉素过敏性休克者不宜用头孢菌素类药物。用药后，尤其首次用药的30分钟内留院严密观察，如发现过敏性休克及时予以紧急处理。与其它头孢菌素类抗生素药物一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使患者过敏史不详或曾经使用本品情况不详。25双硫仑样反应含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫仑的功能。头孢类的基本母核硫甲基四氮唑二、头孢菌素类26双硫仑反应2代头孢3代头孢头霉素类氧头孢烯头孢孟多头孢哌酮头孢美唑拉氧头孢头孢替安头孢甲肟头孢米诺头孢尼西梁绪中等.药物所致双硫仑样反应及其防治.药物流行病学杂志[J].2009.18(6):464-465.27案例张**，男，84岁，7月31日突发头颈疼痛1小时。入院诊断：急性自发性蛛网膜下腔出血，双颔部右颞少许硬膜下血肿，高血压（极高危）。入院后长期医嘱尼莫地平注射液10mg,bid;~~~8月4日查血，白细胞12.48*109/L,嗜中性粒细胞11.17*109/L,中性粒细胞百分比89.4%，患者自述右上腹疼痛，请普外科会诊后，考虑有感染给以头孢孟多2.0g,bid+甲硝唑0.5g,qd用药有何问题？28三、其它β-内酰胺类29三、其它β-内酰胺类碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂301、碳青霉烯类碳青霉烯类抗非发酵菌不具有抗非发酵菌：厄他培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆美罗培南比阿培南对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性；但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等作用差31注意事项：1、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。2、中枢神经系统副反应3、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药4、丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致血药浓度低于治疗浓度，1.1、碳青霉烯类特点：对ESBLs、头孢菌素酶（AmpC酶）高度稳定，是治疗产ESBL菌株感染重要品种可被金属β内酰胺酶水解灭活，321.2、青霉烯类法罗培南特点：1、抗菌谱广，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌抗菌活性差，对拟杆菌属等厌氧菌亦有良好抗菌活性2、法罗培南对超广谱β-内酰胺酶等多数β-内酰胺酶稳定不同于碳青霉烯类，其分子结构环上少了一个碳原子，影响了其抗菌活性332、头霉素类代表药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。1、其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强2、头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定特点：1、不推荐头孢西丁用于＜3月的婴儿。2、使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。注意事项：343、氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢特点：抗菌谱与第三代头孢菌素相似，且对各种厌氧菌具有强大的抗菌作用，对铜绿假单胞菌抗菌活性较弱，对β内酰胺酶较稳定，可透过血脑屏障注意事项：1、拉氧头孢可引起凝血功能障碍和出血，双硫仑反应2、氟氧头孢无N-甲基四氮唑侧链，未发现致凝血功能障碍和双硫仑反应354、单环类2、对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。3、对青霉素无交叉过敏性，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用氨曲南特点：1、窄谱，肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧G-菌具有良好抗菌活性，对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。365、β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具有良好抗菌活性可保护β内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦＞克拉维酸＞舒巴坦37β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂代表：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸特点：本类药物适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染。38各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素糖肽类利福平大环内酯类林可酰胺类氯霉素氨基糖苷类四环素类β-内酰胺类磷霉素39糖肽类PBP细胞膜糖转肽交叉连结合成中的粘肽连糖肽类转糖作用被阻止阻断交叉连结杀菌机制与PBP无关40糖肽类特点：强效、窄谱杀菌剂，对MRSA有效，主要作用G+注意事项：1、注意肾、耳毒性2、一般不作为首选，严重感染时选用。3、与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓滴注速度，注意观察血压。4、红人综合症万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁41各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类糖肽类利福平大环内酯类林可酰胺类氯霉素氨基糖苷类四环素类磷霉素42磷霉素注意事项：1.β-内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。2.主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。特点：1、抗菌谱广，对葡萄菌属、链球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等具有抗菌活性2、体内分布广泛，可透过胎盘，血脑屏障机制：干扰细胞壁合成的第一步43各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类糖肽类磷霉素利福平大环内酯类氨基糖苷类四环素类林可酰胺类氯霉素44大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素机制：作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成特点：1、对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性2、不易透过血脑屏障。3、主要经胆汁排泄，存在肝肠循环45大环内酯类肝毒性耳鸣和听觉障碍红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。可抑制茶碱代谢注意事项46各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类糖肽类磷霉素利福平林可酰胺类氨基糖苷类四环素类大环内酯类氯霉素47林可酰胺类特点：1、该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高林可霉素、克林霉素机制：作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成2、易渗入骨组织，但不易透过血脑屏障，是治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选48林可酰胺类注意事项应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎神经肌肉阻滞肝功能损害患者尽量避免使用该类药物，确有应用指征时宜减量应用。肾功能损害患者，林可霉素需减量；严重肾功能损害时，克林霉素也需调整剂量。静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。49各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类糖肽类磷霉素利福平大环内酯类林可酰胺类氨基糖苷类四环素类氯霉素50氯霉素特点：1、抗菌谱广，对G+不如青霉素和四环素2、良好组织体液穿透性，易透过血-脑、血-眼屏障作用机制：作用于核糖体50S亚基氯霉素注意事项：1、骨髓抑制，再生障碍性贫血，禁止与其他骨髓抑制药物合用。2、灰婴综合症3、肝功能减退患者避免应用本药。对G-特点是伤寒、副伤寒、百日咳杆菌和流感杆菌作用强，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效51各类抗生素的作用机制1、2、3、4、多粘菌素β-内酰胺类糖肽类磷霉素利福平大环内酯类克林霉素氯霉素氨基糖苷类四环素类52氨基糖苷类机制：作用于30S亚基，干扰蛋白质合成和释放；增大细菌细胞膜通透性特点：1、对G-菌有强效，对部分G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌天然耐药，对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌的抗菌作用均差链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星2、水溶性好，稳定3、PAE明显4、细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药53氨基糖苷类5、本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏