20151210妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病护理部2015年12月10日目录第一部分：妊娠期高血压疾病相关知识第二部分：子痫第三部分：HELLP综合征第一部分妊娠期高血压定义高危因素与病因病理生理变化及对母儿的影响分类与临床表现诊断——处理评估与监测子痫前期妊娠期高血压妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期病史高血压诊断蛋白尿的检测治疗——终止妊娠时机一般治疗降压治疗扩容疗法镇静药物的应用第一部分——妊娠期高血压疾病定义妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。重度妊娠期高血压：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg妊娠期高血压疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5%-12%，包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。基本病理生理变化:是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血高危因素流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁；子痫前期病史；抗鳞脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BM≥I35kg/m2；子痫前期家族史（母亲及姐妹）；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130mmhg或舒张压≥80mmhg等均与该病发生密切相关1）子宫螺旋小动脉重铸不足2）炎症免疫过度激活3）血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化。4)遗传因素5）营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。6）胰岛素抵抗病因病理生理变化及对母儿的影响本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡1）脑脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、思维混乱。个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。高灌注压可致明显头痛2）肾脏血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关。病情严重时肾实质损害，血浆肌酐可达到正常妊娠的数倍，甚至超过177—265umol/L，若伴有肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转3）肝脏子痫前期科出现肝功能异常，如各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高病理生理变化及对母儿的影响4）心血管血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力（即心脏后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭5）血液1）容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml—5000ml，血容量比容上升。2）凝血：主要表现为血小板减少100x109/L，肝酶升高，溶血，其特征为红细胞碎片、血红蛋白尿及血红蛋白症病理生理变化及对母儿的影响6）内分泌及代谢：由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去痒皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透压降低细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大7）子宫胎盘血流灌注：可导致胎盘灌流下降，加之伴有内皮损伤及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫分类与临床表现妊娠期高血压妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmhg和或舒张压≥90mmhg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少子痫前期轻度妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿(24h尿量400ml、或每小时尿量17ml）、或血肌酐106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。分类与临床表现子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。详见后面的子痫的介绍慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白诊断——病史注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。诊断——高血压的诊断血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。妊娠期高血压：定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。诊断——蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。诊断——辅助检查1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4)动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅CT或MRI检查。处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。评估和监测妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。1.基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。2.孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3.胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。当血压一过性升高后，视物模糊？？B超检查？？胎心监测？？治疗——一般治疗1.治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2.休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。3.镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。治疗——降压治疗降压治疗的目的：是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。硝苯地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20mg口服，1～2次/d。酚妥拉明为α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。拉贝洛尔为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50～150mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。硝普钠为强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4h。尼卡地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg，3次/d。静脉滴注：每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。尼莫地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20～60mg口服，2～3次/d。静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。硝酸甘