2015ESC指南心包疾病(中文版)

ESC2015指南：心包疾病（中文版）本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估，目的是为医务人员提供最好的个体化治疗方案，帮助评估不同身体状况患者的预后。首先是关于心包炎的定义及相关诊断标准。表1.心包炎定义和诊断标准急性心包炎的诊断推荐1.推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（Ⅰ，C）2.推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（Ⅰ，C）3.推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部X线检查。（Ⅰ，C）4.推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP）和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）。（Ⅰ，C）急性心包炎的治疗推荐1.推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（Ⅰ，B）2.推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（Ⅰ，B）3.推荐1周后抗炎治疗反应评估。（Ⅰ，B）心包炎的诊断流程图主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治疗至少1周无治疗反应。次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。表2.急性心包炎抗炎治疗常用药物急性心包炎的治疗推荐1.推荐阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。（Ⅰ，A）2.推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs治疗急性心包炎的一线药物。（Ⅰ，A）3.血清CRP指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C）4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）5.非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C）6.对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG和超声心动图恢复正常至少3个月。（Ⅱa，C）7.皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）表3.复发性心包炎常用抗炎药物a：阿司匹林和NSAIDs应逐渐减量。b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长表4.糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考）a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至25mg/天。强的松25mg相当于甲泼尼龙20mg。b：患者无症状且C-反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25mg/天时。所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/天，维生素D为800-1000IU/天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥50岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量≥5mg–7.5mg/天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。复发性心包炎的治疗推荐1.阿司匹林和NSAID是治疗复发性心包炎的主要药物，如果能够耐受，推荐全剂量给药，直到症状缓解。（Ⅰ，A）2.秋水仙碱（0.5mg，2/d；对体重70kg或不能耐受高剂量者，0.5mg，1/d）；与阿司匹林或NSAID联合使用6个月。（Ⅰ，A）3.根据临床情况，部分患者可以长期使用秋水仙碱（6个月）。（Ⅱa，C）4.治疗期间通过监测C-反应蛋白，指导治疗及评估治疗效果。（Ⅱa，C）5.C-反应蛋白正常后，治疗药物逐渐减量。（Ⅱa，C）6.对秋水仙碱无效，激素依赖性复发性心包炎患者，使用静注丙种球蛋白，阿那白滞素，巯唑嘌呤。（Ⅱb，C）7.复发性心包炎非运动员患者限制活动至症状缓解和C-反应蛋白正常。（Ⅱa，C）8.复发性心包炎运动员患者至少限制活动3个月，直到症状缓解，C-反应蛋白、心电图、超声心动图正常。（Ⅱa，C）9.如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治疗时，可以给药中等剂量的阿司匹林（1g-2.4g/d）。（Ⅱa，C）10.如果在减药期间症状复发，不应该增加糖皮质激素的剂量控制症状，推荐每8小时给予最大剂量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以静脉给药联合秋水仙碱和止痛治疗。（Ⅱa，C）11.糖皮质激素不推荐作为一线治疗药物。（III，B）与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白）。很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的应用，明显的提高了患者的人群。1.定义及诊断如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白I或T，CK-MB）升高，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍，可以诊断为心肌心包炎。有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。然而，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中并不需要进行心内膜心肌活检。心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。2.治疗怀疑心肌受累的患者建议住院诊断和监测。需要与急性冠脉综合症相鉴别。心肌心包炎患者的治疗与心包炎治疗相似。经验性给予抗炎治疗（阿司匹林1.5g-3g/d）或NSAID（布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚美辛75-150mg/d）控制胸痛。如果对阿司匹林或NSAID禁忌、不能耐受、无效时，选择糖皮质激素治疗。另外，尚无充足的证据支持，联合使用秋水仙碱治疗心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推荐休息，限制活动及久坐。对于单发心包炎，非运动人员在疾病停止活动后或运动员3个月后可以参加锻炼。专家建议，确定或怀疑存在心肌受累的患者，从疾病表现开始，至少限制活动6个月。3.预后心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。心包炎患者心肌受累的诊断和治疗推荐1.心包炎患者怀疑有心肌炎时，推荐行冠脉造影（根据临床表现和危险因素），排除急性冠脉综合征。（Ⅰ，C）2.心脏核磁共振推荐用于确诊心肌受累。（Ⅰ，C）3.心肌受累患者推荐住院诊断和监测。（Ⅰ，C）4.非运动员和运动员心肌心包炎患者，建议休息，避免活动久坐6个月。（Ⅰ，C）5.经验性抗炎治疗。（Ⅱa，C）心包积液正常的心包囊内有10ml-50ml的液体，在心包膜间充当润滑剂。任何病理过程引起炎症时，都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引起静脉压力升高，使心包积液吸收减少（漏出液）。心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和包裹性；血液动力学受影响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成分为渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体；及超声心动图半定量分为轻度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大型（20mm）。很大一部分心包积液患者无临床症状，仅是在X线，超声心动图检查时发现。1.临床表现及诊断心包积液的临床表现与积液产生的速度有关系。典型的表现为呼吸困难，继而进展为端坐呼吸，胸痛。其他的表现与局部受压有关：恶心（膈肌），吞咽困难（食管），声音嘶哑（喉返神经），打嗝（膈神经）。非特异性症状有，咳嗽，乏力，疲倦，厌食和心悸，血压下降，窦性心动过缓。发热可能与心包炎、感染及免疫反应有关。血流动力学正常的患者，体格检查常无异常表现。发生心包填塞时，典型的表现为颈静脉怒张，奇脉，心音消失。心包摩擦音很少闻及，合并心包炎时可见。心包积液的诊断主要依赖于超声心动图，同时可以进行积液半定量及评价血流动力学受影响程度。CT和心脏核磁共振对诊断包裹性心包积液、心包增厚及胸廓异常有重要意义。心包积液的诊断推荐1.经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积液的患者。（Ⅰ，C）2.胸部X线片推荐与怀疑心包积液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C）3.所有心包积液患者推荐行炎性标志物监测（C-反应蛋白）。（Ⅰ，C）4.怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，考虑CT或心脏核磁共振检查。（Ⅱa，C）心包积液的治疗推荐1.心包积液的高危患者建议住院治疗。（Ⅰ，C）2.根据流程图进行分诊。（Ⅰ，C）3.治疗引起心包积液的病因学。（Ⅰ，C）4.心包积液与系统性炎症反应有关时，给予阿司匹林/NSAID/秋水仙碱及心包炎治疗。（Ⅰ，C）5.心包填塞，中大量心包积液药物治疗无效及细菌性或癌性心包积液，选择心包穿刺或心脏手术。（Ⅰ，C）心脏压塞心脏压塞是一种危及生命的临床症状，心脏压塞病人临床症状及体征包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝，心电图上可见脉压降低及心脏电交替现象，胸部x光片示心脏轮廓扩大及胸腔积液81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下降来定义的。正常呼吸时下降大于10mmHg）。心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低QRS波和电交替。超声心动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具。同时，超声心动图也可以安全和有效的用于指导心包穿刺术。CT和CMR往往容易获得，但建议仅在多普勒超声心动图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。心脏填塞的治疗包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜的指导下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应该立即执行。缩窄性心包炎急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。1.临床表现缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血/怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达20%心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。2.诊断缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。缩窄性心包炎的诊断建议1.一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（Ⅰ，C）；2.一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位X片检查（Ⅰ，C）；3.CT和CMR作为次选影像学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（Ⅰ，C）；4.在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（Ⅰ，C）。缩窄性心包炎治疗建议1.慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术。（Ⅰ，C）2.特殊病因如结核性心包炎，推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎。（Ⅰ，C）3.一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治疗。（Ⅱb，C）缩窄性心包炎的特殊类型一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后，可恢复正常的心包缩窄类型，需在严密的心包炎检测下，行2-3个月的经验性抗炎治疗。渗出-缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力下降50%或达到10mmHg以下，也可通过其他非侵入性影像学检查确定，可药物治疗后行心包切除术，顽固型采用手术治疗。慢性缩窄性心包炎：持续3-6个月以上的心包缩窄，急进型/手术高风险者和累及心肌者采用心包切除术联合药物治疗。表5.不同心包疾病中影像学检查方法的诊断性作用表6.心包炎首选和次选检查方法心包疾病一般诊断性检查的推荐1.在所有疑似心包疾病的患者中，首选诊断学评估，推荐采用：听诊；ECG；经胸超声心动图；胸部X线；常规血液学检查，包括炎症标志物，白细胞计数和分类计数，肝肾功能以及心肌损伤标志物。（Ⅰ，C）2.明确特异性可治疗的病因（如细菌性、肿瘤性或全身炎症疾病），推荐观察是否存在以下因素：发热，38度；亚急性病程（症状在数天或数周内发生）；较大量的心包积液（舒张期无回声区宽度20mm）；心包填塞；阿司匹林或NSAIDs治疗无效。（Ⅰ，B）3.推荐CT或心脏MR（CMR）作为心包炎的二级诊断性检查方法。（Ⅰ，C）4.在心包填塞或疑似细菌性及肿瘤性心包炎的情况下可进行心包穿刺或外科引流术。（Ⅰ，