15最新产科麻醉实践指南(评价分析)

最新产科麻醉实践指南（评价分析）杨军良深圳第九人民医院产科麻醉实践指南：ASA产科麻醉特别工作小组最新报告DirectedbyJamesF.Arens,M.D.,Chair,CommitteeonStandardsandPracticeParameters.ApprovedbytheHouseofDelegatesonOctober18,2006.一、方法学（一）本指南中围产科手术麻醉的定义临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛处理。（二）本指南的目的促进产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适度。（三）焦点焦点是：孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择。主要相关的人群是指（但不是仅限于此）没有妊娠合并症的一般的分娩中和分娩后的产科病人。指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重的心、肾、神经系统疾病）的孕妇。另外，本指南也不是针对下列范围的（1）阴道产后镇痛；（2）输卵管结扎术后镇痛；（3）全麻下剖腹产术后镇痛。（四）适应症有麻醉最医生和麻醉工作相关人员实施。（五）特别工作小组和专家组成员：略。（六）适用性和循征力度：略。二、指南正文（一）围麻醉评价1．病史和体检与产科相关的病史和疾病包括（但并非仅限于此）：产前子痫、妊娠相关的高血压病、HELLP综合征、肥胖症、糖尿病。专家强调麻醉医生直接追问病史、亲自做体检，并与产科医生交流有助于降低母、胎、新生儿并发症。建议：2．分娩期血小板记数无合并症者血小板记数不能预计严重后果，但有合并症者血小板记数显得重要，特别是有凝血障碍者。建议：ASA成员和专家顾问组成员均认为血小板记数是尚不能用来预计椎管内麻醉的合并症。要具体问题具体分析，健康孕妇不必常规检测血小板。3．血型全部病人应送血样，但正常孕妇无需交叉合血。建议：同上。.4．未麻醉期胎心记录虽然文献资料没有证据表明胎心记录能降低胎儿和新生儿合并症。但专家认为可以降低。建议：椎管内给药前后应有相关资格医师监测胎心率。工作小组认为没有必要人人均行连续电子胎心监测。（二）误吸的预防1．非固体饮料.禁非固体饮料时间与呕吐/反流的关系尚难确定。专家认为分娩期进非固体饮料有助于孕妇的安全和舒适度。对此ASA成员态度暧昧，但专家顾问组成员认为分娩期间进食非固体饮料不增加孕妇合并症。建议：生理妊娠剖宫产孕妇麻醉诱导前2小时可有节制地进食非固体饮料（包括清水、无渣果汁碳酸饮料、茶、黑咖啡、各种运动饮料，当然不仅限于这些）。饮料的量不重要，相比之下是否含有颗粒更危重要。但高误吸风险的病人（病态肥胖、糖尿病、困难气道）或高危剖宫产病人（如胎心异常）应讲究术前禁饮。2．固体禁食时间不确定，但进食增加母亲并发症，但对脂肪类食物应禁食6~8小时。产程的不确定更加导致禁食时间不确定。建议分娩期避免固体食物。3．抗酸剂，H2受体拮抗剂，胃复安.非颗粒止酸剂可减少胃活动，但不能减少胃容量。H2受体拮抗剂可减少胃活动，胃复安可减少恶心、呕吐。术前非颗粒抗酸剂可见少母亲并发症。.建议.术前上述三药均可酌情选用。（三）分娩期麻醉监护1．一般处理.仅用于有镇痛需求者。药物选择取决于医生、病人、产程进展和医疗条件。小剂量局麻药加或不加阿片类药，不引起运动阻滞。不一定补液，但要建立液路，并能处理椎管内麻醉的并发症。2．镇痛时间及结果提早实施（宫口达5cm）可改善镇痛效果，切与母、胎、新生儿并发症不相关。建议：略3．剖宫产后再孕者镇痛和试产镇痛后有助于阴道分娩。建议：近早实施。4．有合病症者及早置管问题客观资料不全，专家认为有益处。建议：留管者，一但需要可减少全麻。5．硬膜外连续输注镇痛文献和专家都支持此法优于静脉镇痛，对剖宫产率无影响；不延长产程；不降低自然分娩率；不增加母体并发症；不增加胎儿并发症。CIE与单次脊髓麻醉的比较.客观资料不全，顾问团态度不明，ASA认为前者优。6．CIE是否应用阿片类药文献认为加用阿片类药有益于镇痛。专家认为不增加胎儿和新生儿并发症，但是否增加母体并发症则不明确。布比卡因0.125%是高还是低尚难确定。低浓度局麻药加阿片类药和高浓度局麻药均可引起运动阻滞，对分娩方式的影响是一样的。文献尚不能确定一定能引起低血压、恶心、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留。建议CEI可有效镇痛，加用阿片类药可减少局麻药，减轻运动阻滞。7．脊髓注射阿片类药加局麻药可有效镇痛并降低并发症。建议：略8．笔尖型脊髓麻醉针文献和专家都支持可减少术后头痛等并发症。建议：略。9．联合麻醉文献支持显效快，未见其他益处，但也未见不足。建议：用于快速显效。10．PCEA文献和专家支持其有效性，但和CIE比，PCEA延长第一产程；但对分娩方式、运动阻滞和Apgar评分，PCEA和CIE影响是一样的；PCEA加用背景剂量效果更好。专家认为PCEA可减少静脉镇痛用药，提高母体舒适度。建议：建议应用。但背景剂量可用可不用。（四）胎盘取出1．麻醉方法专家认为，血流动力学稳定选用硬膜外麻醉；大出血者可全麻。建议：略。2．松弛子宫文献、专家均支持取胎盘时可应用硝酸甘油。建议：静脉、舌下给药均可。（五）剖宫产的麻醉选择1．设备、地点、人员文献无明确结果。建议：设备、地点、人员配备应与标准手术间一样，能够是胡斯的中麻醉并能处理各种并发症。2．麻醉方法文献认为，全麻分娩至诱导时间较短；椎管内麻醉易致低血压；但全麻时产后1min和5min的Apgar评分低（尤其是加用脊麻时）；脊麻效果最好，全麻母婴并发症多。联合麻醉（CSE）与单纯硬膜外相比，低血压的发生率和Apgar评分无差别。专家们认为，和脊麻相比，CSE并未能改善麻醉效果，也未见到母体负作用的减少；CSE的优点仅仅是可灵活地延长麻醉时间，但同时也延长了切皮等待的时间。建议剖宫产麻醉方法应个体，选择时受下列因素影响：麻醉剂、产科情况（即胎儿因素，例如是否急诊手术等）、病人的意见、麻醉医师的意见。多数选择椎管内麻醉。脊麻时应选用笔尖型穿刺针。下列情况下全麻最合适：严重的胎心过缓、子宫破裂、大失血、严重的胎盘早剥。胎盘附着异常可维持到麻醉显效后开始处理。静脉前负荷文献和专家均支持脊麻时静脉补液可降低可降低母体低血压的发生率。