15章胃十二指肠病人的护理

胃十二指肠溃疡病人的护理外科护理学教学目标掌握★胃大部切除术后常见并发症及其护理熟悉☆胃十二指肠溃疡常见并发症胃癌的临床特征及治疗原则了解胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式胃癌辅助检查方法★是本章重点☆是本章难点概述解剖和生理概要胃的解剖:胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。[胃的生理]储存食物和消化食物的重要脏器具有运动和分泌两大功能混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成[十二指肠的解剖和生理]位于幽门和空肠之间，长约25cm接受胃内食糜,胆汁和胰液:分泌碱性十二指肠液分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。十二指肠的解剖和生理十二指肠位于：幽门和十二指肠悬韧带之间，分四个部分：①球部：②降部：③水平部：④升部：概述•胃十二指肠溃疡是指胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡•包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡。•是一种世界范围的常见病。•十二指肠球部多见，少数发于胃幽门、胃小弯•十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1•胃溃疡5%癌变•发病年龄在21～50岁者占70％，男性发病率4倍于女性。十二指肠前壁小溃疡溃疡水肿带粘膜纠集胃十二指肠溃疡•病因–胃酸分泌过多–胃粘膜屏障受损–幽门螺杆菌(HP)–其他概述胃十二指肠溃疡•临床表现1.慢性、节律性、周期性上腹痛2.胃肠道症状3.全身症状胃十二指肠溃疡概述临床表现胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。全身症状:失眠、多汗、缓脉十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间2-4h1-2h规律进食或服用抗酸药物能缓解进餐后疼痛不缓解，对抗酸药物疗效不明显临床表现并发症：出血：是消化性溃疡最常见的并发症。以十二指肠溃疡多见。主要表现为呕血与黑便。穿孔：常发生于十二指肠。主要表现为腹部剧痛和具有急性腹膜炎体征临床表现并发症：幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡和幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。癌变：少数胃溃疡可发生癌变辅助检查胃镜检查：对消化性溃疡有确诊价值，为首选检查方法。X线钡餐检查：溃疡的x线检查征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规性检查项目。胃液分析粪便潜血试验非手术治疗1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、减轻焦虑、控制感染2、药物治疗：使用抑制胃酸分泌药物胃十二指肠溃疡治疗原则外科治疗适应证1.内科治疗无效的溃疡病人2.胃十二指肠溃疡并发症：胃十二指肠溃疡治疗原则胃十二指肠溃疡常见并发症急性穿孔急性大出血幽门梗阻癌变上腹疼痛胃病史，突然剧痛像刀刺。压痛反跳腹强直，腹透膈下游气体。减压输液加镇痛，立即手术莫迟疑。胃十二指肠溃疡一、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔•急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症•十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1，多有溃疡病史。•穿孔部位:90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦•化脓性腹膜炎细菌性腹膜炎休克胃十二指肠溃疡临床表现•70-80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。•腹痛：突发空腹或饱食后刀割样剧痛•全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张•X线:80～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。•其他:发热、脉快、白细胞增加、休克等。胃十二指肠溃疡急性穿孔气腹征•右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。•注意与左膈对比。胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗•非手术治疗:•适用于：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，病人一般情况好。•措施：禁食、胃肠减压；输液维持水电质酸碱平衡，营养支持；抗生素应用；制酸药物应用等。•非手术6-8小时无效应立即手术。胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗手术治疗适应于凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例手术方式：单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:毕罗Ⅰ式（billrothⅠ）、毕罗Ⅱ式（billrothⅡ）穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术迷走神经切断加胃窦切除术胃十二指肠溃疡急性穿孔腹腔镜下单纯穿孔缝合术穿孔处胃十二指肠溃疡急性穿孔胃大部切除术•切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。•病灶本身可旷置。胃十二指肠溃疡急性穿孔TheodorBillroth毕罗(Billroth)氏Ⅰ式．毕Ⅰ式胃大部切除术：这是毕罗氏于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。胃十二指肠溃疡急性穿孔．毕II式胃大部切除术这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕II式。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃大部切险术毕Ⅰ式毕Ⅱ式胃迷走神经切断术•迷走神经干切断术•选择性迷走神经切断术•高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡急性穿孔二、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡大出血病因病理•溃疡侵蚀基底动脉血管破裂出血。•好发于胃小弯或十二指肠球部后壁。•大出血-----血容量减少-----出血停止-----再出血胃十二指肠溃疡大出血临床表现•多数患者在出血前有溃疡病史。•柏油样便与呕血•休克:短期失血800毫升以上，可出现明显休克现象。•贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。•其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。•胃十二指肠溃疡大出血一、非手术治疗1、补充血容量2、禁食、留置胃管3、应用止血、制酸药物4、胃镜下止血治疗失血性休克的预防和急救胃十二指肠溃疡大出血治疗二、手术治疗手术指征包括：1迅猛出血，短期内休克2老年病人伴有动脉硬化症3近期出现过类似大出血4药物治疗过程中，发生大出血5纤维胃镜检查发现动脉波动性出血胃十二指肠溃疡大出血治疗手术方法：1.包括溃疡在内的胃大部切除术。2.单纯的贯穿缝扎止血法。3.贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡病因和病理①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；②水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；③瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻腹痛反复呕吐上腹隆起，有时有胃蠕动波。手拍上腹可闻振水音。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失等。体格检查胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗1.瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。2.手术的目的是解除梗阻。3.常用方法:(1)胃大部切除术最常用。(2)胃空肠吻合术加迷走神经切断术。4.术前要作好充分准备：禁食、胃肠减压，每天用温盐水洗胃；改善营养，纠正贫血；纠正水电解质酸碱平衡。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡病人外科护理学第13章护理护理1、护理评估a健康史身体状况心理状况实验室检查b手术情况康复状况心理状况术前术后胃十二指肠溃疡2、护理诊断a、恐惧/焦虑与疾病知识缺乏、担心手术有关b、疼痛与溃疡粘膜受损、手术创伤有关c、营养失调与摄入不足及消耗过大有关d、有体液不足的危险与禁食、手术有关e、潜在并发症与出血、感染、术后梗阻有关护理胃十二指肠溃疡3、护理措施A、术前护理a、心理护理：b、一般护理：根据病情，指导饮食，应少量多餐。c、用药护理与相关检测d、其他：急性穿孔、溃疡大出血、幽门梗阻e.拟行迷走神经切断术的患者，术前应做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以比较手术后治疗护理胃十二指肠溃疡急性穿孔护理措施（术前）（1）禁饮食、持续胃肠减压（2）体位：伴休克者取休克卧位，无休克者取半卧位（3）合理使用抗菌药（4）观察生命体征及病情变化（5）静脉输液，维持水、电解质平衡（6）术前准备护理胃十二指肠溃疡溃疡大出血护理措施（术前）（1）病情观察：严密观察呕血便血情况及生命体征变化（2）体位：平卧位，有呕血者，头偏向一侧（3）饮食：禁食水，出血停止后可进流质饮食。（4）维持体液平衡，补充血容量，应用止血药物（5）术前准备护理胃十二指肠溃疡幽门梗阻护理措施（术前）（1）完全梗阻者禁食、胃肠减压，不完全梗阻者进半流质饮食维持体液平衡（2）改善营养状况，维持水电解质酸碱平衡（3）密切观察病情和记录出入量（4）做好术前准备（温盐水洗胃…）。护理胃十二指肠溃疡3护理措施B、术后护理a、一般护理卧位与活动：平卧位，血压平稳后改为低半卧位，协助适当活动。禁食水，胃肠减压，维持水、电解质酸碱平衡，补充营养，应用抗生素。饮食护理：胃管拔除后：当天进少量水或米汤第2天进半量流质饮食第3天病人无不适进全量流质饮食第4天进半流质饮食第10-14天可进软食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐少食产气食物忌刺激性食物护理胃十二指肠溃疡护理3护理措施B、术后护理b、病情观察：生命体征、伤口情况及不适。c、胃管和引流管护理d、并发症的观察及护理：胃十二指肠溃疡3护理措施B、术后护理d、并发症的观察及护理：（术后早期）术后胃出血胃排空障碍吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻（1）输入襻梗阻（2）输出襻梗阻（3）吻合口梗阻术后胃管短期引流大量鲜血或24小时大于等于500毫升；应对症处理必要时手术止血。上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少；应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。术后1周左右，患者出现高热、脉速、腹痛及腹膜炎体征；可经保守治疗，必要时手术治疗。毕罗氏2式胃切除术后早期最严重并发症。为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，腹穿见胆汁样液体。应立即术前准备手术治疗。1急性完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物少不含胆汁呕吐后腹痛不缓解2慢性不完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物为胆汁，呕吐后腹痛缓解（输入襻综合征）上腹饱胀、呕吐食物和胆汁进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。护理胃十二指肠溃疡．毕II式胃大部切除术这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕II式。胃十二指肠溃疡急性穿孔术后梗阻小结•吻合口梗阻:–BillrothI、Ⅱ式–呕吐食物，不含胆汁•输入段梗阻:–BillrothⅡ式–慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、–急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁•输出段梗阻:–BillrothⅡ式–呕吐食物和胆汁胃十二指肠溃疡3护理措施C、健康宣教1.药物指导2.饮食指导3.保持情绪稳定，劳逸结合。4.疾病相关知识宣教（手术后期并发症），定期复查护理胃十二指肠溃疡3护理措施C、健康宣教手术后期并发症倾倒综合征:1早期倾倒综合征:餐后30分钟内出现2晚期倾倒综合征:餐后2-4小时出现碱性反流性胃炎溃疡复发营养性并发症残胃癌护理胃十二指肠溃疡早期倾倒综合症•表现:进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。•防治:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物；宜进低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效时，用生长抑素治疗。胃十二指肠溃疡护理晚期倾倒综合症•表现:餐后2-4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等，又称低血糖综合症。•预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白含量。•处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。胃十二指肠溃疡护理护理评价•水电解质是否平衡•营养状况是否改善•疼痛是否缓解•是否能坚持适当体能锻炼，保证睡眠休息Thankyou!胃癌胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，多见于胃窦部我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50岁以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率为25.23/10万胃癌病因环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、遗传因素