16开三版急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单918

姓名住院号病房床号1急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天实际住院日：天时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11—30分钟）到达急诊科（30分钟）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压、血氧脉搏监测□描记并评价“18导联”心电图□开始急救和常规治疗□明确复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□确定再灌注治疗方案□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施□做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗□重症监护和救治重点医嘱□描记“18导联”心电图□卧床、禁活动□吸氧□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测）□急性心肌梗死护理常规□病危通知□Ⅰ级护理、绝对卧床、禁食□抗血小板治疗□阿司匹林300mgpo□氯吡格雷300mg-600mgpo□替罗非班：负荷量25ug/kgiv+0.15ug/kg.min*24h□抗凝治疗□普通肝素60U/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h(最大1000u/h)□低分子肝素4000U-5000Uq12hih□实验室检查□病毒学指标□血常规□出凝血系列□血清心肌酶学和损伤标志物测定□急性心肌梗死护理常规□护理级别：□特级□Ⅰ级□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程□持续重症监护（持续心电、血压、血氧脉搏等监测）□吸氧□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治姓名住院号病房床号2必要时选：□镇静止痛□吗啡10mg稀释成10ml，每次3~5mliv□盐酸哌替啶50~100mgim□地西泮10-20mgim或泵入□硝酸酯类药物□硝酸甘油5-10ug/min起始ivdrip□单硝酸异山梨酯10-20mgivdrip□硝酸异山梨酯30ug/min起始ivdrip□保护胃粘膜□泮托拉唑40mgivdrip□铝碳酸镁片1.0tid嚼服□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗□尿激酶150万单位静脉给药□阿替普酶（爱通立）100mg静脉给药□从速准备和开始急诊PCI主要护理工作□建立静脉通道□给予吸氧□实施重症监护、做好除颤准备□配合急救治疗（静脉/口服给药等）□静脉抽血准备□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□急性心肌梗死护理常规□完成护理记录□特级护理□观察并记录溶栓治疗过程中病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□配合急诊PCI术前准备□做好急诊PCI患者转运准备□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理、完成护理记录□配合溶栓治疗监护、急救和记录□配合直接PCI观察、监护、急救和记录□做好转运回CCU的准备变异记录□无□有原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士医师姓名住院号病房床号3时间住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作□监护、急救和常规药物治疗□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓和介入并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□实验室检查□梗死范围和心功能评价□危险性评估□预防感染（必要时）重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□病危□Ⅰ级护理□饮食：□流质□半流质□绝对卧床、吸氧□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□阿司匹林100mgqd□氯吡格雷75mg□qd□bid□调脂治疗：□阿托伐他汀20mg口服qn□普伐他汀40mg口服qn□瑞舒伐他汀10mg口服qn□非诺贝特200mg口服qn必要时选：□镇静止痛：□吗啡10mg稀释成10ml，每次2~5mliv□盐酸哌替啶50~100mgim□地西泮10-20mgim或泵入□β阻滞剂：□美托洛尔□6.25mg□12.5mg□25mgbid□卡维地络□6.25mg□12.5mg□25mgbid□ACEI或ARB：□卡托普利□6.25mg□12.5mg□25mgtid□咪达普利□2.5mg□5mgqd□氯沙坦□25mg□50mgqd□厄贝沙坦□75mg□150mgqd□硝酸酯类药物：□硝酸甘油5-10ug/min起始ivdrip□单硝酸异山梨酯10-20mgivdrip□硝酸异山梨酯30ug/min起始ivdrip□替罗非班：再以0.15ug/kg.min维持静滴□低分子肝素4000U-5000Uq12hih□磺达肝癸钠2.5mgiv继之2.5mgihqd□抗心律失常：□利多卡因1-4mg/min起始ivdrip□可达龙3mg/kg.负荷量，1-1.5mg/minivdrip□改善心功能：□西地兰0.2mg-0.6mgiv□呋塞米20-100mgiv或ivdrip□螺内酯20-40mg口服qd□改善心肌代谢、营养心肌：□曲美他嗪：20mgtid□1,6-二磷酸果糖□10g静脉滴注qd□500mg口服tid□果糖注射液：12.5~25g静脉滴注qd□环磷腺苷葡胺注射液：180mg静滴qd□左卡尼丁：2.0g静脉滴注qd姓名住院号病房床号4重点医嘱□极化液250~500ml静脉滴注qd□活血化瘀药物：□丹参酮Ⅱa磺酸钠：40mg静滴qd□苦碟子注射液：40ml静脉滴注qd□红花黄色素注射液：100mg静滴qd□血塞通：500~1000mg静脉滴注qd□红花：40ml静脉滴注qd□保护胃粘膜：□泮托拉唑40mgivdripqd□铝碳酸镁片1.0嚼服tid临时医嘱：□心电图□尿常规□大便常规+OB□肝功、肾功、血生化、血脂、血糖必要时选：□胸部X光片□超声心动图□心肌损伤标记物□血常规□凝血功能□BNP□D-Dimer主要护理工作□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理、护理记录□实施重症监护□配合急救和治疗□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药□抽血化验□执行医嘱和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名姓名住院号病房床号5时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作□继续重症监护□继续药物治疗□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充□继续重症监护□上级医师查房□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□饮食：□流质□半流质□吸氧□绝对卧床□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□抗血小板治疗□抗凝治疗必要时选：□β阻滞剂□ACEI（ARB）□硝酸酯类药物□抗心律失常治疗□改善心功能治疗□调脂治疗□保护胃粘膜□活血化瘀临时医嘱：□心电图必要时选：□心肌损伤标志物□凝血功能□血常规□BNP□肝功、肾功、血生化、血脂、血糖长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□床上活动□绝对卧床□饮食：□半流食□低盐低脂普食□间断吸氧□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□抗血小板治疗□抗凝治疗必要时选：□β阻滞剂□ACEI（ARB）□硝酸酯类药物□抗心律失常治疗□改善心功能治疗□调脂治疗□保护胃粘膜□活血化瘀临时医嘱：□心电图必要时选：□心肌损伤标志物□凝血功能□血常规□BNP□肝功、肾功、血生化、血脂、血糖主要护理工作□配合急救和治疗□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼□配合稳定患者转出CCU至普通病房□配合医疗工作□生活与心理护理□配合康复和二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士医师姓名住院号病房床号6时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□完成上级医师查房记录□继续或调整药物治疗□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG□完成择期PCI□梗死面积和心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□康复和宣教如果患者可以出院：□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院记录”交给患者如患者不能出院：□病程中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□床旁活动□低盐低脂普食□服硝酸酯类药物□抗血小板治疗□抗凝治疗□调脂治疗必要时选：□抗心律失常治疗□β阻滞剂□ACEI或ARB□停用抗生素□保护胃粘膜临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物必要时选：□血常规□BNP□凝血功能长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内活动□低盐低脂普食□口服硝酸酯类药物□抗血小板治疗□调脂治疗□停用低分子肝素必要时选：□β阻滞剂□保护胃粘膜□抗心律失常治疗□ACEI或ARB临时医嘱：□心电图必要时选：□血常规□尿常规□大便常规□凝血功能□生化□心脏超声□胸部X光片长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□口服硝酸酯类药物□抗血小板治疗□调脂治疗必要时选：□抗心律失常治疗□保护胃粘膜□β阻滞剂□ACEI或ARB主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□出院准备及出院指导□协助患者办理出院手续□出院指导□Ⅱ级预防教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名