1人院后初始处理和再灌注治疗

1人院后初始处理和再灌注治疗(一)住院后初始处理到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和(或)血流比例失调所致的中度缺氧。严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。。STEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注射吗啡。。急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排使用力，导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂。(二)溶栓治疗溶栓获益:溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24H内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。(三)PCI治疗（四）抗栓和抗心肌缺血治疗(一)抗栓治疗1，抗血小板治疗:冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即应使用(I、A)。1)阿司匹林:2)噻吩并吡啶类:氯吡格雷3)GPIIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗(IIa，A)、依替非巴肽(IIa，B)和替罗非班(IIa，B)是合理的。2，抗凝治疗:凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(I，A)。1)普通肝素:2)低分子量肝素:3)磺达肝癸钠:4)比伐卢定，5)口服抗凝剂治疗:口服华法林(二)抗心肌缺血和其他治疗1.硝酸酯类:2.B受体阻滞剂:3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB):4.醛固酮受体拮抗剂5.钙拮抗剂6.他汀类药物2出院前危险性评估STEMI患者出院前，应用无创或有创性检查技术评价左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对于预测出院后发生再梗死、心力衰竭或死亡的危险性，从而采取积极的预防和干预措施，具有重要的意义.(一)左心室功能的评价临床症状(呼吸困难)和体征(肺部罗音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大)仍是床旁判断心功能和预后的重要依据。对所有STEMI患者，除非急诊PCI时已行左心室造影，人院24-48h内尽可能行超声心动图检查以检侧梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症。舒张期二尖瓣血流频谱呈限制性充盈(E波显著高于A波)者提示左室舒张末期压升高，多项研究证实其预后价值高于LVEF,鉴于再灌注治疗后的室壁运动受到心肌顿抑的影响，在STEMI发生2一4周内应重复超声心动图检查。胸部声窗条件较差的患者如病情许可，可行经食管超声心动图检查或磁共振显像左心室造影检查。(二)心肌缺血的评价在未行或已行再灌注治疗但仍有心肌缺血征象的患者，STEMI发生4一6周内可根据其病情和医疗机构条件，做运动心电图(踏车或平板运动试验)、动态心电图、运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像、运动或药物负荷超声心动图等检查。这些检查技术对评价STEMI后心肌缺血的相对价值尚不明确。在束支传导阻滞、ST-T波异常、预激综合征或接受洋地黄治疗的患者，应选择运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像或超声心动图检查。在接受B受体阻滞剂治疗或不能运动的患者，可选择药物负荷放射性核素心肌灌注显像或超声心动图检查。如以上检查发现明显心肌缺血的证据，则应行冠状动脉造影检查，确定是否进行冠状动脉血运重建治疗。(三}心肌存活性的评价STEMI后的左心室功能异常可由于心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠或二者的结合所引起。心肌顿抑通常在成功再灌注治疗后2周内恢复，但反复的心肌顿抑可导致心肌冬眠，需要再血管化治疗以恢复左心室功能。因此，在STEMI后左心室功能持续异常的患者，心肌存活性的评价至关重要。放射性核素心肌灌注显像或小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前检测心肌存活性最常用的技术。正电子发射断层显像(PET)技术对于检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性，延迟增强磁共振显像技术对于检测心肌纤维化具有很高的准确性，但这些技术价钱昂贵和费时，使其临床应用受到限制。(四)心律失常风险评价STEMI后心律失常的评价对于预防心脏性猝死具有重要的意义。动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。无症状性心律失常和LVEF大于等于0.4的患者属低危患者，无需进一步检查和预防性治疗。LVEF0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素。其他技术和指标(例如T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等)可用于评价STEMI后的心律失常，但对于预测心脏性猝死危险的价值不明，需要大样本的临床研究加以证实。3预防与康复治疗二级预防STEMI患者出院后，应继续进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死复发、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。STEMI患者的二级预防措施包括非药物干预(即治疗性生活方式改善)与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善患者预后。此外，病情稳定的STEMI患者接受康复治疗可改善生活质量与心血管系统储备功能，并可能对其预后产生有益影响.(一)非药物干预1，戒烟:2.运动:3.控制体重:出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。(二)药物治疗1.抗血小板治疗:若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林(75-150mg/d)治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75mg/d)替代。2.ACEI和ARB类药物:若无禁忌证，所有伴有心力衰竭(LVEF0.45)、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者)亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者，可应用ARB类药物。对于伴有左心室收缩功能不全的STEMI患者，也可考虑联合应用ACEI与ARB类药物治疗。3.B受体阻滞剂:若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用B受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。4.醛固酮拮抗剂:无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与B受体阻滞剂治疗后其LVEF0.4者，可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)的发生。(三)控制心血管危险因素1。控制血压:2。调脂治疗:3。血糖管理:4，置人式心脏除颤器(ICD)的应用:康复治疗:STEMI患者出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素，并增加心血管储备功能，从而对其预后产生有益影响。与一般体力运动相比，以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。荟萃分析显示，冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20%-30%，使心脏性病死率降低约30%。但迄今为止，专门针对STEMI患者出院后康复治疗的大型临床试验尚少，因此若条件允许，对于此类患者可咨询康复治疗学专家，并在其指导下进行康复训练。