1原发性高血压

2.28原发性高血压一、高血压概念高血压是指以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。我国2002年高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%.——依然很低*SBP140mmHg和DBP90mmHg二、高血压的病因遗传+环境因素→高血压（不是均匀同质性疾病，病程长，因此是多因素、多环节、多阶段、个体差异性较大的疾病）1、遗传2、环境因素：饮食、精神应激、吸烟3、其他：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）高血压的危险因素：肥胖：超重：；肥胖：腹型肥胖：WC男；女高盐饮食：我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高三、高血压的发病机制⑴神经机制——交感神经活性亢进⑵肾脏机制——钠与高血压：高盐饮食，遗传性或获得性肾脏排钠能力下降→肾性水、钠潴留→心排血量增加，外周血压升高→压力-利尿钠机制→排出潴留的水、钠⑶激素机制——肾素-血管紧张素系统⑷血管机制——血管重建、血管内皮功能异常→大动脉弹性减退，小动脉结构（数目稀少，壁/腔比值增加）和功能（弹性减退、阻力增大）改变。⑹胰岛素抵抗——必须以高于正常水平的血胰岛素释放水平来维持正常的耐糖量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。继发性高胰岛素血症→肾脏水钠重吸收增加，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减弱——对肥胖的负反馈调节四、高血压的病理改变：⑴心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化⑵脑：脑动脉硬化、血栓、出血⑶肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血⑷视网膜：小动脉痉挛→硬化、出血渗出，视神经盘水肿五、高血压的临床表现：（一）症状（一般表现）：头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等例外：“白大衣高血压”（二）体征：周围血管搏动征、血管杂音（颈背部两侧肋脊角，上腹部脐两侧，腰部肋脊处）心脏杂音（主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音，收缩早起嘎啦音）并发症：靶器官与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关心脏心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉阻塞性病变，主动脉夹层分离五、实验室检查为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查：血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。动态血压监测：仪器自动定时测量血压，每隔15-30分钟自动测压，连续24小时或更长。正常范围：24小时平均血压130/80mmHg，白天均值135/85mmHg，夜间均值125/70mmHg诊断白大衣高血压，发现隐匿性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。六、高血压的临床评估1、确定血压值及其它心血管危险因素2、评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）3、靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）高血压的分期：一期：无靶器官损害表现二期：至少有一项器官损害表现心脏、视网膜、肾脏、动脉粥样硬化斑块三期：出现器官损害的临床表现心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网膜出血、渗出、血肌酐↑、肾功能衰竭、动脉夹层、动脉闭塞性疾病高血压诊断*未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，非同日三次测血压，均符合高血压标准）*既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压*也可参考家庭自测血压（SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg）、24小时动态血压监测。影响高血压患者心血管预后的因素血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常12080正常高值120-13980-89高血压:≥140≥901级(轻)140-15990-992级(中)160-179100-1093级(重)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140901.心血管危险因素2.靶器官损害(TOD)3.临床伴随情况(ACC):七、高血压的预防和治疗（一）高血压治疗原则：治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。1、治疗性生活方式干预：减轻体重、减少钠盐、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限烟、减轻精神压力2、降压药物治疗的对象：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；改善生活方式仍为有效控制血压者。3、高血压治疗目标（重要）普通高血压患者血压140/90mmHg糖尿病、肾病、心衰等高危病人血压130/80mmHg老年高血压病人收缩压150mmHg如能耐受，还可进一步降低（老年减慢速度）。4、多重心血管危险因素协同控制，还应兼顾糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素。（二）高血压药物治疗1、2、治疗原则：⑴小剂量：小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。⑵优先选择长效制剂：推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。⑶联合用药：为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合治疗。⑷个性化：2、降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身不同类降压除降压作用外，有不同的其它作用五类药物－利尿剂，β阻滞剂，ACEI，ARB，钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药根据对象的个体状况，药物作用，代谢，不良反应及相互作用，参考危险评估，证据，经济作出决定。八、特殊人群的降压治疗1、老年人（60岁）特点：常有危险因素，TOD，ACC收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常见。降压目标：＜150/90mmHg，如耐受可降至140/90mmHg。避免过度、过快。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂，ACEI。小剂量开始。说明：80岁以上降压益处尚待评估。2、冠心病：稳定心绞痛——阻滞剂或长效钙拮抗剂，伴高危者用ACEI。急性冠脉综合征——阻滞剂，ACEI，心梗后——ACEI，阻滞剂，醛抗剂。3、心力衰竭：症状轻——ACEI，阻滞剂症状重——ACEI，阻滞剂，ARB，袢利尿剂4、糖尿病高血压：血压达标130/80mmHg，常联合用药。ACEI，ARB，常与钙拮抗剂，小剂量利尿剂或阻滞剂合用。减少心血管事件，ACEI对Ⅰ型DM有益。ARB对2型DM肾病防治有益。（肾病：尿蛋白1g/24h,血压达标125/75mmHg）慢性肾病：ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。6、脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。利尿剂或与ACEI合用高血压危象DBP120mmHg高血压急症：无TOD（靶器官损害）高血压危症：伴急性TOD高血压脑病：首选硝普钠，也可用二氮嗪、拉贝洛尔，一小时内MBP降低20-25%，或舒张压降至100mmHg蛛网膜下腔出血：SBP超过180mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在6-12小时内将平均动脉压降低20-25%，或170-180/100mmHg颅内出血：血压低于180/105mmHg无须处理，如血压在180-230/105-120mmHg需降压治疗，超过230/120mmHg者，用静脉拉贝洛尔，超过140mmHg者，用硝普钠；目标血压：无高血压者，为160-170/100mmHg，有高血压者，为180/110mmHg脑梗死伴高血压：同颅内出血，也可应用尼莫地平急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿不稳定型心绞痛和急性心肌梗死高血压急症有效。7、妊娠高血压：保护母婴，可用硫酸镁，甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂8、难治性高血压：生活方式改善，用了利尿剂在内的三种药物治疗，血压未达标。转诊高血压专科9、代谢综合症10、高血压危象（急症-脑出血、脑病、AMI、肺水肿、夹层）总结：1、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗2、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药问题3、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压