人工关节置换术临床可行性报告

1人工关节置换技术临床应用可行性报告巴彦淖尔市中医院巴彦淖尔市中医院系三级乙等中医医院，开设脑病科、心肾科、肺脾科、普外科、糖尿病科、血液科、精神科、骨科、耳鼻喉科、急诊医学科、妇产科、口腔科、皮肤科、康复科、针灸科、肛肠科、泌尿科、正骨科、烧伤科、预防保健科、麻醉科、医学检验科、医学影像科等23个科室。历年来，医院能按国家有关要求进行执业许可登记及校验。巴市中医院已具备开展人工假体植入技术的各项条件，现将具体情况阐述如下：一、目的和意义：人工关节置换术主要目的是切除病灶、缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展，目前人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都有不同程度的开展。20世纪40年代起，人工关节的研究得到迅速发展。60年代，人工关节置换进入了新的纪元。目前人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋、膝关节。二、实施方案：1.术前处理实施全髋置换术的病人多数为老年病人或合并一些全身性或局部特殊病变的患者，需要在术前给予足够的重视和相应的处理，包括其他系统的合并症，如高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病、慢性肾炎、脑梗塞等，有些患者长期服用皮质激素。局部病变包括感染病史、关节强直、髋臼发育不良、下肢短缩等。1.1术前系统功能评估术前常规检查心、肺、肝、肾等重要器官及凝血功能，评估手术耐受性。对合并有高血压患者需用降压药把血压降2至正常或接近正常范围，术中保持血压稳定，有利于手术的安全。冠心病患者，若超声心动图等检查显示心功能正常，一般不增加手术风险。对合并有肺部疾病，如感染、哮喘的病人，需转内科治疗，待感染控制，肺功能检查基本正常才能进行手术。糖尿病是老年人常见的内分泌疾病，由于糖尿病患者周围血管病变，外周组织供血减少，局部抵抗力降低，切口容易感染；而且此类患者成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制，肉芽组织生成减少，使切口不易愈合。对有糖尿病的患者术前需用胰岛素将空腹血糖降至8mmol/L，餐后2小时血糖降至11mmol/L才进行手术，术后继续用胰岛素控制血糖至伤口拆线后再改口服降糖药。只要术前、术中及术后用胰岛素控制血糖，糖尿病患者可以接受全髋关节置换手术。但糖尿病患者因周围血管病变，发生与周围血管病变有关的并发症（如脑出血，脑梗塞，心肌梗死等）的风险可能增加。而且，伤口愈合不良、容易合并感染的危险仍然存在。1.2术前局部情况评估术前根据患侧髋关节及股骨上段X线正侧位片，了解股骨上段髓腔情况，用模板测试，选择适合大小的人工髋臼及匹配的股骨柄，并确定股骨颈截骨平面，以作手术时参考。术前还需要通过X线照片了解患者的骨质条件。还要了解患者下肢长度、关节运动、肌力、步态、局部皮肤、畸形等情况，对手术的困难有足够的认识和充分的应对措施。2.术后处理2.1抗生素的使用，防止感染。人工关节置换感染的预防措施包括术前和术后常规应用抗生素、术前支持疗法、术中空气清洁、减少术中人员走动及手术者精细的手术操作技巧等。抗生素一般术前30分钟使用，手术时间较长，超过半衰期1-2倍，术中广泛出血的术中追加一个剂量抗生素。此外采用抗生素型骨水泥可能有助于减少早、中期感染。2.2深静脉血栓的预防。术后D2聚体检测，应用低分子肝素等抗凝药物结合其它的预防措施如早期活动、弹力袜等，尤其强调老年患者只要术中无骨折、韧带损伤及怀疑早期感染等情况,术后鼓励患者尽早下地活动,早期离床是预3防各种并发症的最积极方法。2.3要有效地控制疼痛。有效地控制疼痛，是术后进行康复锻炼和功能锻炼的基础。有条件的患者可以使用镇痛泵（或自控镇痛装置）进行镇痛。2.4应坚持仰卧位。患者在术后应坚持仰卧位，可在两腿中间夹一个梯形枕头，以保持手术一侧的下肢外展15度至30度，踝关节带上踝垫，这样可以防止患肢跟部压疮形成，甚至坏疽。2.5要保持良好的睡眠。患者在经历了手术后，其体力和心理都很疲劳，加上麻醉性镇痛药的作用，会使其容易入睡。醒后可为患者变换一下体位，在其后背垫上1—2个枕头，有利于患者更好地休息。睡眠障碍严重者可以使用口服安眠药。2.6要合理地安排饮食。患者在手术6小时后，可以吃些流质或半流质食物。手术后第二天就可以正常进食了。患者的饮食应以易消化、高营养、富含纤维素的食物为主。2.7要保持大小便通畅。实施人工关节置换术的患者多为老年人，术后大小便需使用便盆或便壶，使得患者感到不习惯，加上使用麻醉药以及麻醉性镇痛药对膀胱逼尿肌有抑制作用，又多患有前列腺肥大等疾病，所以在术后常会发生尿潴留或张力性尿失禁等情况，此时最有效的解决办法是使用导尿管。与此同时，由于老年人胃肠功能较弱，在使用抗生素和麻醉性镇痛药以后其肠蠕动的功能受到抑制，加之进食过少、不能活动等因素的影响，容易发生便秘。此时，应该为他们做腹部按摩或让他们多吃些蜂蜜、香蕉及蔬菜等食物，帮助他们排便。只有保持大小便通畅，才能保持其机体的活力使其尽快康复。2.8应坚持进行肌肉及各关节的锻炼，防止深静脉血栓形成2.8.1应进行股四头肌锻炼：肌四头肌是大腿前面的一组肌肉，是活动膝关节、维持站立的重要肌肉。在术后第一天就应锻炼该组肌肉。具体方法是：把膝关节背面贴在床上并绷紧大腿肌肉，起初绷紧肌肉的时间为2秒钟，以后可逐4渐增至5秒钟。每天可进行数次此项活动。2.8.2应进行臀肌锻炼：术后第一天可开始进行此项锻炼。具体方法是：收缩臀部两侧的肌肉，使臀部轻微上升，并持续片刻。起初练习的时间为每次几秒钟，以后可逐渐增至几十秒钟。每天可进行数次此项运动。2.8.3应进行大小腿肌肉及髋、踝、膝各关节的功能锻炼：从术后的第二天开始就应进行这些锻炼。常用的锻炼方法有屈髋运动、屈膝运动、踝关节上下运动、抬腿运动等。但要注意的是进行屈髋运动时，腰椎和大腿的角度应以不超过70度为宜；进行屈膝运动时大小腿的角度应以不超过90度为宜。此类运动每天至少应做３次以上，每次运动的时间应以30—45分钟为宜。三、国内外应用情况人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的探索。目前，人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋、膝关节。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例，而在全世界每年约50万例。在美国和欧洲人工膝关节置换术，据估计目前全年每年约20-30万例，15年以上的临床优良率已在90%以上。我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工作，比国外晚二十年左右。随着国民经济的迅速发展，我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用，而且随着病人知识水平及生活水平的不断提高，以及病人数量的大幅增加，我国人工关节已逐步跟上世界人工关节的发展。近十余年来，不同厂家的国外人工关节产品逐渐进入我国，促进了我国人工关节临床及研究的发展。目前，我国市场上有多种国产和进口公司生产的人工关节可供选用，一般进口的人工关节在假体材料、假体形状设计、手术定位器械的精确度、关节表面的光洁度、骨水泥的性能以及与骨的接触表面的处理等方面均优于国内产品，但价格昂贵。国产的人工关节价格较便宜，经20余年的临床使用表明，性能是可靠的。5四、适应症与禁忌症（一）适应症1.关节疼痛难以控制且明显影响功能的关节疼痛，是人工关节置换术最主要的适应症。（1）局部伤病所致的关节疼痛，国内以各种原因继发性骨关节炎为最多；（2）原发性骨关节炎；（3）系统性疾病，如类风湿性骨关节炎、系统性红斑狼疮等。2.累及关节的肿瘤。3.感染性疾病如化脓性骨关节炎、关节结核治愈后关节挛缩畸形等。不同疾病的人工关节有各自的适应症。（1）人工髋关节置换术适应症1.陈旧性股骨颈骨折。股骨头或髋臼破坏出现疼痛，影响关节功能者；2.股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷变形，髋臼已有破坏者；3.骨关节病，髋臼已有改变，有疼痛和功能障碍者；4.类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，关节疼痛、畸形、活动受限，病人虽然年轻，但痛苦较大，对这种病人应放宽年龄限制，及早行全髋关节置换术；5.髋关节强直，髋关节未完全骨性强直但疼痛及畸形者；6.某些髋部骨折；7.位于股骨头或髋臼的良性和恶性骨肿瘤；8.髋臼发育不良。（2）人工膝关节置换术手术适应症1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎等；2.少数创伤性关节炎；3.胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；4.少数老年人的髌股关节炎；65.膝部肿瘤；6.膝关节畸形；7.静息的感染性关节炎（包括结核）；8.少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病；9.偶尔也可用于年龄较大、由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严重疼痛而无软骨间隙消失的患者。（二）禁忌症：1.局部或其他部位尚有活动性感染。2.局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者。3.神经原性关节病。4.严重骨质疏松。5.关节周围肌肉麻痹，难以保持术后关节稳定或难以完成关节主动活动者。6.全身情况或伴发疾病使人难以耐受置换手术者。7.无法重建的对线异常。不同疾病的人工关节有各自的禁忌症。（1）人工髋关节置换术禁忌症绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病。相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病。（2）人工膝关节置换术禁忌症1.膝关节周围肌肉瘫痪；2.膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状；3.严重屈膝挛缩畸形（大于６０°），严重骨质疏松、关节不稳，严重肌力减退，纤维性或骨性融合列为相对禁忌症。五、不良反应1.术后疼痛。术后最常见的并发症，由多种原因引起，早期多因手术创伤和功能康复锻炼引起，使用止痛药物和调7节锻炼强度能缓解；晚期多因关节感染、物理性炎症、假体松动、假体安装不当、畸形矫正不当、未置换的髌骨软骨面软化等。2.脂肪栓塞和骨髓栓塞。3.术后血肿。4.大血管损伤。多出现在解剖结构不清或畸形严重的病例。5.深静脉血栓形成，分为：周围型-由小腿静脉开始，累及胫前后静脉；中央型-累及髂、股静脉；混合型。6.感染，包括皮肤感染和伤口深部感染，可分为早期感染（术后3个月内），迟发感染（4个月-2年），晚期感染（术后3年）。7.假体周围骨折，术中骨折多见于严重骨质疏松，术后骨折多由外伤引起。8.假体脱位。此外还有假体与人体不匹配，髋臼及股骨骨质融解和假体松动、下沉，应力遮挡导致骨吸收，异位骨化，心脑血管意外，髋臼磨损，髋部僵硬和臀肌无力，假体材料磨损，神经损伤，跛行，下肢不等长，髋关节置换有转子问题，膝关节置换有髌骨问题等并发症出现。六、技术路线：1.术前评估：术前常规检查和特殊检查,对合并其他脏器疾病的情况进行分类汇总,予以相应的术前内科等相关科室治疗，组织术前科室、院内讨论。2.手术方式：依据充分术前评估、患方意见确定合理的关节置换方案。3.术后处理：加强术后护理、康复锻炼、积极预防并发症的发生。七、质量控制措施：（一）严格把握手术适应症1．各种病因导致的晚期关节病，因关节软骨破坏已产生严重的关节疼痛。畸形及功能障碍，严重影响到患者工作和生活质量，其他治疗方法疗效不佳以及老年人股骨颈骨折是人8工关节置换的主要适应症。由医疗组具有人工关节置换资质的三级医生决定手术方案。2．对于关节周围骨肿瘤的肿瘤假体置换及肱骨上端、股骨粗隆部粉碎骨折的关节置换以及年轻患者的关节置换等，需要经科室讨论由科主任批准手术方案。（二）术前准备要点1．详细了解患者病史：现有疾病和既往的病史如心脏疾病、肺部病变等。特别需要了解手术部位及其他部位是否存在活动性或潜在的感染病灶，有无神经性疾病影响术后功能，或因体质虚弱、全身其他疾病不能耐受手术的情况。如有异常请相关科室会诊及必要的治疗准备。2．术前全面体格检查：重点检查关节附近、手术部位有无瘢痕、窦道；关节的活动度；肢体长度及肌