2-1上海市高新技术成果转化项目认定申请书

1编号：市高转上海市高新技术成果转化项目认定申请书（2015版）项目名称：×××××××××技术领域：电子信息技术项目单位（盖章）：上海××信息技术有限公司推荐部门：××××（可选）主管部门：××区科委项目负责人：张三联系手机：[phone]申请日期：2015-1-1上海市高新技术成果转化服务中心印制2填表说明一、“上海市高新技术成果转化项目认定申请书”（以下简称《申请书》）是申报单位申请成果转化项目认定的重要文件。表中所填报的内容必须完备、真实、准确、有效、规范。《申请书》的电子版通过上海科技网站（）网上提交，并用A4纸由网上下载打印，带有水印标记的《申请书》由法人代表签字并加盖公章，相关证明材料须作为附件，网上提交原件的扫描件，其加盖公章的纸质附件与《申请书》一同装订成册一式四份报送所属推荐部门和主管部门审查盖章后（若无推荐部门可直接送主管部门）提交上海市高新技术成果转化服务中心。二、《认定申请书》栏目名词解释高新技术成果转化项目（以下简称“高转项目”）是指项目的核心技术属于《国家重点支持的高新技术领域》规定的范围，并为提高生产力水平而对科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的科技成果所进行的后续试验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、新材料、发展新产业而立的项目。项目申请单位一般是指项目纳税人单位。主管部门是指申报单位注册所在地所属的科技主管部门，如区、县科委，获得授权的张江高新技术产业开发区试点分园政府行政管理机构等，若属市级税务的则所属企业集团等科技管理部门作为主管部门。推荐部门是指申报单位除对应税务所属地主管部门外,其隶属的大企业集团、高校院所、中科院上海分院或上科院等科技管理部门。此项若无可免。联系地址是申请人实际办公地址。注册地址是指申请人工商登记营业执照（事业单位法人证书）上的住所。经济性质是指国有、私营或民营、股份制（国有控股、非国有控股）、外资（外商独资、中外合资[合作]、留学生企业）等所有制形式。法人形式是指企业法人或事业法人等。核算形式是指财务独立核算，还是非独立核算。成立时间是指企业工商登记营业执照（事业单位法人证书）载明的成立日期。主要股东组成及资本结构情况是指股东中按股份比例大小位列前三位的股东及其投资额所占比例数。单位认定情况是指被各级政府部门认定并具有的特殊资质情况，如“高新技术企业”、“小巨人”工程企业、创新型企业、国家实验室、企业技术中心等。若被认定，则在对应名称后方框中打“√”。附件材料中需提供相应证明材料。研发费用是指申请人在上一个纳税年度内用于新产品、新技术、新工艺以及标准研究开发所发生的各项费用。3纳税及减免税情况是指申请人上年度实际缴纳各项税费金额，以及正在执行期内享受的相关减免税优惠政策情况。领域编号是指申报项目对应《国家重点支持的高新技术领域》中第三级技术领域子目录的前面的编号，如“01303网络技术”则填“01303”。转化项目来源是指申报项目的主要技术成果的来源方式，包括自主研发、合作开发、技术引进/技术受让等方式，在对应方框中打“√”并按要求填写具体内容。项目现处阶段是指申报项目现所处转化阶段，如实验室样品、小试、中试或小批量生产等阶段并在对应后面方框中打“√”成果立项情况是指申报项目列入国家或上海市级科技计划并获得资金资助的情况，并列明计划名称、立项时间和获得资助的金额。项目获奖情况是指项目成果获得国家、省部级和市级政府设立的科学技术奖项并列出获奖时间和获奖项目名称。采标情况是指项目技术采用国际标准、国家标准、行业标准还是经备案的由申请人自行制定的产品标准。特殊行业或强制认证产品是指根据国家有关规定，有特殊行业管理要求的产品，或国家强制性认证的产品，如属于此类产品，勾选“是”，并在对应资质名称方框中打“√”。附件中需提供相应证明材料。三、附件材料要求：1、相关证明材料：（1）与项目相关的知识产权：发明专利证书或进入实质审查阶段的发明专利申请证明材料、实用新型专利证书、软件著作权登记证书、集成电路布图设计登记证书等。依法经有关部门备案的知识产权独占许可合同，受让、受赠、并购合同等权益关系证明材料。（2）企业法人营业执照（事业单位法人证书）、组织机构代码证和税务登记证，特种经营行业的生产许可资质证明。（3）申请单位上年度及项目申报前1个月的资产负债表。（4）项目所形成产品的相关资质：有关检测机构2年内出具的产品质量性能检测报告；有特殊行业管理要求的产品,须提供特殊行业产品生产许可证；属国家实施强制性产品认证的产品，须提供强制性认证产品证书。2、除以上材料外，项目申报单位可提供以下辅助材料：（1）具有资质的查新机构出具的成果转化项目查新咨询报告；（2）省（部）级以上科技成果获奖证书、省（部）级以上各类科技计划项目合同书、高新技术企业证书等证明材料；（3）用户试用或使用报告、产品采用的标准、环保达标证明等；（4）可以证明申报项目符合认定条件、有利于享受相关政策的其他材料。4以上相关证明材料须网上提交原件的扫描件。《认定申请书》和附件（见附件目录）一式四份完整装订后，送主管部门（推荐部门）审核盖章后上报上海市科技创业中心。项目摘要项目名称×××××××技术领域电子信息技术项目单位上海×××××公司项目摘要：（内容包括项目总体描述、主要技术特点、先进性和创新性、知识产权状况；成果转化可行性以及转化支撑条件等。字数要求不少于200字，最多不超过800字。）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××5表1项目单位基本情况表(金额单位：万元)项目单位上海××信息技术有限公司主管部门××区科委法人代表李四职务总经理职称高级工程师联系地址上海市××区××路××号邮编200001注册地址上海市××区××路××号税务登记号310112********X联系电话56565656传真[e-mail]经济性质民营法人形式企业法人核算形式财务独立核算成立时间2003注册资本200组织机构代码33223322X总资产（万元）200其中：固定资产50万元；流动资产150万元主要股东及其资本结构情况股东投入资金占注册资本%经营场地500平方米李四6060职工总数20其中研发人员10张三4040纳税所在地上海市××区第×税务所开户银行工商银行××支行属孵化器/科技园□是（名称：）■否主要业务范围××××××××××××××××××××××××××单位认定情况高新技术企业□；“小巨人”工程企业（小巨人□培育型□）；创新型企业（国家级□市级□）；重点实验室（国家□上海□）；工程实验室（国家□上海□）；企业技术中心（国家级□市级□区级□）；工程（技术）中心（国家级□市级□）上年实际经营情况；(若当年属新成立的，则免)总收入300年利润50研发费用30年出口额(万美元)0纳税及减免税情况：×××××××上年度享受研发费加计扣除情况是□加计扣除额否□历年认定高转项目6表2项目基本情况表(金额单位：万元)项目名称×××××主管部门××区科委项目负责人张三职务/职称项目经理[e-mail]联系人王五联系电话56565656传真56565858负责人手机[phone]联系人手机[phone]技术领域电子信息技术领域编号01101转化项目来源□自主研发□合作研发□企业：□高校：□研究机构：□技术引进/技术转让□本市：□外省市：□国外：项目现处阶段实验室样品（样机）□；小试产品样机样品■；中试生产□；小批量生产□研发立项时间年月研发预算费用万元成果已累计实现销售收入万元获国家和市级立项情况（包括立项时间、名称和资助金额）国家级立项情况：×××市级立项情况：×××项目获奖情况国家级获奖情况：×××市级获奖情况：×××检测单位××测评中心采标情况国家标准特殊行业或强制认证产品是□否□工业产品生产许可证□；特种设备制造许可证□；安全生产许可证□；强制性产品认证证书□；计量器具许可证□；药品注册批件□；药品注册证书□；医疗器械生产企业许可证□；医疗器械注册证□；农药生产批准证书□；农药登记证□；增值电信业务经营许可证□其它（请具体填写）：7知识产权数量专利类型已申请数量已授权数量发明专利××实用新型××软件著作权（集成电路版权）××表3项目的技术创新状况1、成果概述（1）对照《技术领域》第三级子目录列出核心技术的对应内容并阐述符合理由。××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（2）立项背景（包括技术来源、产学研合作方式及合作内容）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（3）主要研发内容及取得的成果××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××2、项目与国内外同行技术分析比较（1）国内外行业技术及同类产品分析比较××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（2）项目成果水平分析××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××83、成果的创新点、先进性及主要技术特点（1）创新点和先进性××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（2）主要关键技术××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（3）主要技术特点和相关指标××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××4、项目技术成熟度分析××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××表4项目的知识产权状况1、项目相关的知识产权保护要求及形成的专利情况，与核心技术的关联程度×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××2、相关专利权利要求内容×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××93、技术秘密的保密范围及主要保护措施（若无，可免）×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××4、知识产权汇总情况表知识产权名称知识产权类型专利号（登记号）是否进入实查阶段授权日××××××××发明专利ZL2010********.*2012-10-1注册商标®名称技术秘密表5项目转化计划1、转化目标和实施计划×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××2、当前所处转化阶段的描述×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××103、转化内容（1）主要技术路线（2）产品改进问题（系列化、降低成本等方面）（3）工艺问题（质量稳定、批量一致性等方面）×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××4、项目转化的主要风险分析和解决办法×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××5、支撑条件安排（1）项目总投资（含项目研发投入、转化实施投资）及资金筹措方式A、项目总投资（万元）总投资100其中固定资产30流动资金70资金筹措（万元）自筹(不低于50%)贷款风险投资10000B、固定资产增添的主要仪器设备××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（2）配套设施及原材料来源落实情况（包括水、电、气增扩等情况）×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××11（3）生产场地建设××××××××××××××××××××××