2009年KDIGO慢性肾脏病-梅长林.

解读2009年KDIGO慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱实践指南梅长林上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所CKDdeath心血管并发症；其他并发症慢性肾脏病危险因素的筛查减少CKD的危险因素;慢性肾脏病危险因素的筛查诊断和治疗;治疗合并症;延缓进展估计进展;治疗并发症;准备替代治疗透析替代治疗或移植正常人群高危人群肾衰竭损伤GFR慢性肾脏病发生发展及干预的模式图AmJKidneyDis2003;42:1-202.DOQIKDIGOK/DOQIDialysisAnemiaAccessNutrition(00)Dialysis(’01)*Anemia(’01)*Access(‘01)*CKDclass.(’02)Bone/Mineral(’03)Lipids(’03)Htn(’04)CV(’05)Diabetes(’07)HepC(’08)Bone/Mineral(’09)19972005*updates://内容第一章：引言、CKD–MBD的定义。第二章：研究方法第三章：CKD-MBD的诊断第四章：CKD–MBD的治疗第五章：肾移植骨病的评价和治疗第六章：小结及研究建议建议和证据分级(GRADE标准)建议强度分级强度用词1级强“我们推荐…应该”2级弱“我们建议…可以”证据质量分级证据质量A高B中C低D较低升高•FGF-23•PTH•血磷降低:•活性维生素D•血钙•冠状动脉钙化•主动脉钙化•异常钙质沉积•骨组织学异常–矿化–转换–容量•骨密度减低MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.KDIGO®Overviewslidepresentationat:慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱(CKD-MBD)CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。2.骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.3.1章:CKD-MBD的诊断:生化异常3.1.1．我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2.对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。3.1.3.在CKD3期－5D的患者，我们建议检测25羟维生素D(骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5.在CKD3期－5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(CaXP)这个数学计算的结果指导临床(2D)。CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率LevinA,etal.KidneyInt.2007;71:31-38.1008060402008079–7069–6059–5049–4039–3029–2020GFRrange(mL/min/1.73m2)钙8.4mg/dL磷4.6mg/dLIntactPTH65pg/mLPatients(%)随着CKD的进展钙和磷的变化MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997;29:496-502.*P0.05,comparedtoCrCl100andCrCl50-59,N=1570255075100125150175200CrClmL/mPTH,pg/mL23456CrClmL/mmg/dLIonizedCalciumPTH***Phosphorus1,25(OH)2D3的变化eGFR(mL/min/1.73m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH(pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol(pg/mL)Stage37.4millionStage25.7millionStage4300,000CKDStage15.6million2570targettargetMartinezetal.NDT1996;11:22-28.N=150血清磷水平与全因及心血管死亡率fromDOPPSⅢAmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.钙、磷、PTH水平与死亡率fromDOPPSⅢAmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.VitaminD水平与血透病人的早期死亡率*P0.05forcomparisonofindividualvitaminDlevel—vitaminDtreatmentgroupswithcorrespondingreferentgroups.WolfMetal.KidneyInternational.Advanceonlinepublication,August8,2007.1086420Oddsratioofall-causemortality25-hydroxyvitaminD(ng/mL)1010-30301086420OddsratioofCVmortality25-hydroxyvitaminD(ng/mL)1010-30301086420Oddsratioofall-causemortality1,25-dihydroxyvitaminD(pg/mL)56-13131086420OddsratioofCVmortality1,25-dihydroxyvitaminD(pg/mL)56-1313***RRR******接受vitaminD治疗未接受vitaminD治疗碱性磷酸酶水平与死亡率321.510.7All-causedeathhazardratioAlkalinephosphatase(U/I)16,00012,00010,00060000200004000800014,000FrequencyFixedco-variatemodelwithbaselinevalues21.510.7All-causedeathhazardratioTime-dependentmodelwithrepeatedmeasuresAlkalinephosphatase(U/I)UnadjustedCase-mixCase-mixandMICSKalantar-ZadehKetal.KidneyInt.2006;70:771-780.KidneyInternational(2008)74,655–6633.2章：CKD-MBD的诊断：骨3.2.1.在CKD3期－5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。3.2.2.有CKD-MBD证据的CKD3期－5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3.在CKD3期－5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。SpectrumofRenalOsteodystrophy钙,VitaminDPTH高转换型低转换型Normalboneformation动力缺失型骨软化Mild纤维性骨炎铝混合型骨病150pg/mL150-300pg/mL300-400pg/mLSherrardDJ,etal.KidneyInt.1993;43:436-442.WangM,etal.AmJKidneyDis.1995;26:836-844.ClassificationofRODTurnoverHighNormalLowMineralizationNormalAbnormalVolumeHighNormalLowSlidecourtesyofSusanOtt(OM,骨软化)、(AD,无力型)、(OF,纤维性骨炎，高转换型）、(MUO,混合型)、(mildHPT,轻微甲旁亢相关型)MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.根据骨的转换(turnover,T)、矿化(mineralization,M)、容量(volume,V)对骨病进行分级橄榄球运动衫外观带骨质稀少骨吸收Hypercellularityofhyperparathyroidism(HPT)/renalosteodystrophy(ROD)HighBoneTurnover(HPT)RODASAAcidSolochromeAzurinPositiveStainforAluminumMarrowfibrosisHPT/RODKidneyInternational(2006)70,1358–1366骨折的发生率FromDOPPSⅡPTH水平与骨折风险CocoM,RushH.AmJKidneyDis.2000;36:1115-1121.1.11.00.90.80.70.60.5Fracture-freesurvivalPTHsubgroups(pg/dL)501+196-50066-19565020406080100120140Time(mo)碱性磷酸酶水平与骨折的Hazardratios00.511.522.531.0nAP1.4nAP1.01.4nAP3.5HRU/LKidneyInternational(2008)74,655–6633.3:CKD–MBD的诊断：血管钙化3.3.1.对于CKD3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。血管钙化的机制高磷血症高钙血症ElevatedCaxP骨代谢异常基质沉积尿毒症毒素血管平滑肌细胞成骨样细胞刺激因子•Cbfa-1•BMP-2钙化抑制因子的缺失•Fetuin-A•MatrixGlaProtein血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力GRF下降冠状动脉钙化与血透时间GoodmanWGetal.NEnglJMed.2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportionwithcalcification04812162024Durationofdialysis(yrs)血管钙化与死亡率钙化积分:0钙化积分:1钙化积分:2钙化积分:3钙化积分:4ProbabilityofSurvivalDurationofFollow-up(months)020406080BlacherJetal.Hypertension.2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparisonbetweencurveswashighlysignificant(x2=42.66,P0.0001)MVMVRCALADLADMV=二尖瓣RCA=右冠状动脉LAD=左前降支EBT=电子束CT左侧=单层右侧=多层电子束CT动静脉内瘘(AVF)CTMSCTDSA平片X-线平片椎旁动脉钙化积分AbdominalAortacalcificationweremeasuredbyPlainX-RayfilmviatheKauppila’smethod(KauppilaetalAtherosclerosis1997;