201381国赛超敏全血CRP临床应用(讲课)

超敏全血C反应蛋白的检测及临床应用全程CRP（hsCRP+常规CRP）全程CRP的临床应用“前景”——感染鉴别和抗生素疗效观察：全民式滥用抗生素凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用C-反应蛋白（CRP）的发现与结构1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年，Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C—反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP）C-反应蛋白（CRP）的生成由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成1g。半衰期19h，不耐热，65℃30min破坏，沉淀系数615~715S，等电点4182。不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白CRP升高见于急性和慢性炎症（如伴有细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创伤、烧伤、放射线损伤等）、恶性肿瘤、风湿性疾病等疾病后6—8h开始升高，24—48h达到高峰比正常值高100～1000倍，升高幅度与感染的程度呈正相关病变好转时其含量急速下降，1周内可恢复正常（T1/2约19h)，此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗影响时相性+灵敏性NEnglJMed1999;340:448-454.血清淀粉样蛋白A结合珠蛋白纤维蛋白原转铁蛋白白蛋白常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别5～160mg/L常规CRP（低水平区灵敏度较差）0.5～5mg/LhsCRP（准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）0.5～350mg/L全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）健康人CRP浓度正常参考范围(A)FrequencydistributionofCRPconcentrationsinserafrom100healthyadults.(B)SerumCRPconcentrationinmonthlysamplesover10monthsin10healthysubjects.Wilkins,J.etal.ClinicalChemistry.1998;44:1358-1361.正常情况下，CRP浓度很低儿童和成人——10mg/L新生儿（1～6月）——2mg/L成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法（hsCRP）常规CRP：5～160mg／LhsCRP：0.5～5mg全程CRP：0.5～200mg=hsCRP+常规CRP•三者检测血中相同的物质全程CRP浓度的解释儿童成人检测结果临床应用建议检测结果临床应用建议＞25.0细菌感染＞100.0提示细菌感染，可排除病毒感染50.0～100.0常为细菌感染，病毒感染不常见25.0～50.0提示细菌或者病毒感染10.0～25.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.0～25.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查＜10.0病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除3.0～10.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗新生儿（1～6个月）2.0～3.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础＞2.0提示新生儿感染＜1.0心血管疾病：低危险性浓度下降治疗有效，病情好转（D4↓≥40%）下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP＜2mg/LCRP检测的临床意义1.鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2.监测病情3.监控感染（术后、产后）4.抗生素疗效观察，指导和监测治疗5.心血管病的风险评估和指导治疗全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）hsCRP与新生儿感染的鉴别诊断0510152025303540正常对照组38病毒性肺炎组40细菌性肺炎组52CRP中值(mg/L)当机体被细菌感染时,血清中CRP浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关当被病毒感染时,CRP增高不明显,血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗出生5天后CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRA％CRP比WBC、GRA％在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥，何时军，钱彩，等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298AUC诊断细菌感染能力参考线RL中性粒细胞(GRA)百分比0.564意义不大白细胞计数(WBC)0.670低度c反应蛋白（CRP）0.767中度常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRP＞WBC＞ESRC-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后4～6h明显上升；36h～50h达高峰（可为正常值的100倍～1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢*一般2～3d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*•在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高•升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关•不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性*①WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；②部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性①间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87％），标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.全程CRP的应用建议中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南（2010年版）2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。抗环瓜氨酸多肽(CCP)全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）1.发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。2.≤1周的发热为急性发热应用建议—妇产科盆腔炎和子宫附件炎.CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍•腺原位癌AIS（adenocarcinomainsitu，AIS)标准–细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。–呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。–细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。–细胞核形状和大小可能不一致。–胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。–核仁小或不明显。–核分裂也可能找到。应用建议1.在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg/L2.肺炎CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L3.泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP＞100～140ｍｇ/Ｌ,提示存在细菌性肾盂肾炎4.急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者）WBC升高是炎性阑尾的早期现象（单纯性和化脓性阑尾炎）CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化≥100mg/L提示败血症或侵袭性感染10～99mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关儿童和成人≤10mg/L全程CRP与感染程度正相关血hsCRP值的高低与感染的存在及程度有关hsCRP值越高说明炎性反应越明显0.915.530.345.555.575.201020304050607080对照组泌尿道感染化脓性扁桃体炎细菌性肠炎败血症细菌性肺炎hsCRP中值(mg/L)P0.01各种菌性感染患者组hsCRP检测值均显著高于对照组细菌性感染患者组：148例,男81例,女67例,年龄1个月至4岁,平均1.2岁对照组：55例体检的健康儿童，男31例,女24例,年龄2～6(平均2.9)岁现代诊断与治疗，2009，20(5)：268～270.453329118N55全程CRP用于感染监控组织损伤、手术、器官移植等外科损伤患者血中CRP水平8～10h可增加10倍，手术后24h达到高峰；当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时，CRP明显升高若无并发症，术后5－7恢复正常如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。手术病人的CRP值CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESRCRP、ESR、WBC(means±SEM)在儿童（6M～14Y）抗生素治疗中的连续检测051015202513571015203040Time(d)MeanValueCRP(mg/dl)WBC(x10-9)ESR(mm/hx10)TurkJPediatr2003;45:311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治疗有效时，CRP比WBC下降更快、幅度更大全程CRP在感染性疾病中的应用小结1：1.CRP是灵敏的急性时相反应蛋白（炎症标志物）2.CRP被认为是鉴别细菌感染与非细菌感染的一个首选指标CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高，较外周血WBC作为炎性反应的标志