2010-03-07黄季陵全院会诊记录

住院病历录姓名：黄季陵住院号746419第1页全院会诊记录患者黄季陵，男，98岁，因“发现高血压升高6年，活动后心累，气促1年，加重伴月”于2010-2-24入院，诊断为：1.原发性高血压3级极高危1)高血压性心脏病Ⅱ度房室传导阻滞心功能Ⅳ级2).高血压性肾病慢性肾功能不全(氮质血症期)肾性贫血2.肺部感染，3.前列腺增生切除术后。入院后给予吸氧，抗感染，祛痰，降血压，营养心肌，改善循环，促尿毒素排泄等治疗。体格检查:T36.4℃P74次/分,R22次/分,HR65次/分,BP140/60mmHg,神清神萎,反应迟钝,口唇发绀,颈软,颈静脉显露。胸廓桶状，双肺呼吸音粗，双肺中细湿啰音，心界临界大小，心率65次/分，心音有力，律不齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下1cm，质软，无触痛，脾肋下未扪及，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。昨日24小时尿量360ml，今日速尿改为80mg静滴一次，至18：30时仍无尿，又予以速尿80mg静滴一次，目前尿量160ml。辅助检查：心脏彩超：1.左房增大2.升主动脉略增厚3.左室后壁增厚4.主动脉瓣退行性改变5.主动脉瓣关闭不全（轻度）6.二尖瓣关闭不全（轻度）7.三尖瓣关闭不全8.左室舒张功能减退9.左室收缩功能测值正常动态心电图：1.窦性心律；2.单个房早2次，可见短阵房性心动过速呈2：1下传；3.偶发单源性早搏16次；4.T波改变；5.R-R长间歇大于1.5秒有51次，最长1.6秒，部分为二度Ⅱ型房室传导阻滞，部分呈2：1下传。腹部B超：1.肝囊肿2.双肾实质回声稍增强。腹部及泌尿系统彩超：1.肝囊肿2.前列腺增大3.双侧胸腔积液4.胰腺稍饱满？血常规（3月7日）：WBC6.81×109/L,N88.3%，L6.5%，RBC2.80×1012/L，HB71g/L,PLT273×109/L。肾功（3月7日）：尿素46.9mmol/L，Ccr542umol/L,UA414.3umol/L电解质（3月7日）K4.6mmol/L,HCO312.1mmol/LBNP（3月7日）736Pg/ml住院病历录姓名：黄季陵住院号746419第2页目前存在的问题如下:1.肺部感染代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒2.原发性高血压3级极高危高血压性心脏病高血压肾病慢性肾功能不全(氮质血症期)肾性贫血心力衰竭心功能Ⅳ级3.贫血4.心、肺、肾衰竭：请求肾内科、血液科、呼吸科、感染科会诊。一、血液科陈建斌教授意见如下：1、病史及辅助检查如前。2、目前贫血考虑为肾性贫血。因患者为小细胞贫血，排除缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，考虑为慢性病性贫血。3、治疗：给予补铁：力蜚能1粒，qd，叶酸5mg，tid。二、肾内科肖刚主治医师意见如下：1、病史如前，查体呼吸25次/分，颈静脉怒张，双肺散在湿罗音，心律65次/分，双下肢轻度水肿。2、考虑急性肾衰竭，呼吸衰竭、心功能衰竭加重肾衰。3、治疗：现目前暂不考虑血液净化治疗。①补碱：NaHCO3100ML,iv;②利尿剂：速尿300-600mg。③加强与患者沟通。三、呼吸科江涛教授意见如下：1、病人病史及辅助检查如上，患者无慢支炎病史，此次较上次会诊（2010-02-27）咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰，双肺听及明显干湿罗音。双上肢水肿明显。今日血常规WBC6.81×109/L,N88.3%，L6.5%，RBC2.80×1012/L，HB71g/L,PLT273×109/L。肺部感染加重，目前考虑院内感染可能。代酸+呼碱（过度通气及肾功能不全的结果）。2、根据昨日患者血气分析结果，目前患者氧饱和度尚可。3、治疗：①抗生素加强，停联邦他唑仙，改用泰能静滴抗感染。②连续多送松痰培养。③雾化：稀释痰液、缓解支气管痉挛：万托林+爱全乐。④复查血气。⑤给与面罩吸氧，同时监测血气，纠正呼碱、缺氧。⑥床旁B超：双上肢、双下肢血管彩超，明确双上肢水肿原因，以排除血管栓塞可能。四、感染科秦波意见如下：住院病历录姓名：黄季陵住院号746419第3页1、现考虑肺部感染。2、建议：①查真菌（痰+血液）。②加强支持治疗：胸腺肽+丙球蛋白。③加强与患者家属沟通。我科罗素新主任总结：1、患者感染加重，肾、心功能不全加重，贫血加重，病情高危，预后差，加强与病人及家属的沟通。2、做痰培养、必要时血气检查、双上肢、双下肢床旁超声。3、加强抗感染治疗、利尿，给与适当营养支持治疗，给与补铁、叶酸等纠正贫血的治疗，适当补碱，纠正酸中毒，雾化吸入、面罩给氧。4、必要时请肾内科再次会诊，行血液滤过，但风险加大，需与患者家属沟通。