20101025肺结核的规范化诊治

肺结核的规范化诊治中南大学湘雅医院呼吸内科罗百灵一、概述(一)定义definition(二)流行病学epidemiology(一)定义definition结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！肺结核—古老的疾病公元前五世纪，西医的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名结核病。中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎结核钙化灶。在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女尸身上的肺结核钙化灶。肺结核19世纪的“白色瘟疫”——肺结核１９世纪，无数的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友肺结核的研究历史1882年，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型４型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。二结核病流行病学全球的流行情况目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年将有800-1000万例新发结核病人产生，300万人死于结核病。WHO估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。中国结核病现状中国是全球22个结核病高负担国家之一每年新发病人占全球数的16%中国结核控制工作直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果(二)流行病学Epidemiology我国疫情（2000年全国结核病流调）：1高感染率(infectiousrate)约5.5亿人口受到结核感染2高肺结核患病率(prevalencerate)活动性肺结核约为500万(367/10万)，涂阳150万（122/10万）菌阳200万（160/10万）3高耐药率drugresistance初始耐药18.6％，耐多药7.6％。获得性耐药46.5％耐多药17.1％4死亡人数多每年约有13万人死于结核病(死因顺序第九位)5实施DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）项目的地区患病率低WHOproclaiminApril1993.：thereareaemergencybehavioroftuberculosisintheglobal.1995年宣布每年3月24日为世界结核病日1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。二、病因及发病机制(一)结核杆菌tuberclebacilli(二)感染途径infectiouspathway(三)结核的发生和发展tuberculardevelopment(一)结核杆菌结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。(一)结核杆菌多形态：polimorphismT,Y,Vshape,longandthin,细长、略弯.抗酸性：涂片经抗酸染色后具有抗酸性—acid-fastbacillus,Acid-fastbacilli(AFB)(showinred)coloraretuberclebacilli(一)结核杆菌生长缓慢培养：专性需氧菌，2－8周才能繁殖成明显菌落抵抗力强干，冷，酸，碱环境。但不耐热，将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法。菌体成分：类脂质（蜡质50％）——与结核组织坏死，干酪液化空洞形成有关.蛋白质诱发皮肤过敏反应有关糖类与免疫反应有关。(二)结核的传播1传染源及感染途径TransmissionApersonwithuntreated,activetuberculosiscaninfectasestimated20otherpeopleperyear.(二)结核的传播2易感性免疫力低下。3影响传播的因素4化学治疗对结核病传染性的影响：化疗治疗前痰涂阳患者的细菌负荷106-107/ml化疗治疗2周后即减少至原有菌量的5%4周后减少至原有菌量的0.25%化疗后痰内菌量减少且活力减少或丧失结核病传染源中危害最严重的是未被发现和未治疗或治疗不合理的涂片阳性患者(三)结核的发生和发展A人体的反应性1、免疫与变态反应immunityandallergicreaction1）自然免疫力natureimmunity2）获得免疫力acquiredimmunity巨噬细胞将抗原信息传递给T淋巴细胞，当致的T淋巴细胞再次接触结核菌，可释出多种淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。结核病的特异性免疫主要是细胞介导免疫cell-medoaltedimmunity（CMI）3）变态反应delayed-typehypersensitivity(DTH)：属于IV型变态反应(三)结核的发生和发展A人体的反应性2、初感染与再感染initialinfectionandreinfectionKoch现象证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？B肺结核病自然过程三、病理pathology(一)基本病理改变basicpathologicalalteration(二)结核病变的转归changeofTBlesion(一)基本病理改变1、渗出型病变组织充血水肿和白细胞浸润(一)基本病理改变2、增生型病变典型表现：结核结节形成(一)基本病理改变3、变质为主的病变(一)基本病理改变由于人体对结核病的反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力不同，及入侵人体的菌量、毒力、感染方式不同和治疗措施的影响，上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病理改变为主。TuberculouslungsshowuponanX-rayimage(二)结核病变的转归1、好转improve，痊愈1）消散吸收2）纤维化3）钙化、4）空洞的转归2、恶化的进展1）干酪样坏死2）病灶扩大3）重新活动四、clinicalsituation临床表现(一)症状1、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；2、呼吸系统1）咳嗽，咳痰咳嗽3周了，原因要往结核找2）咯血：1/3-1/2病人可有咯血3）胸痛4）气急:cheesepneumonia,pleuraleffusionclinicalsituation临床表现3、体征：取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音，实变征-干酪性肺炎;哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿病（Poncet病）等五、实验室和其他检查（一）结核菌检查tuberclebacillus（二）影像学检查imageologe（三）结核菌素试验tuberculin（四）其他检查othertest（一）结核菌检查1、痰涂片Sputumsmearsacid-faststains初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性2、痰培养+药敏sputumcultureanddrugsensitivegoldstandard,time：2-6weeks3、PCR-TB4、钎支镜检查1原发型肺结核多发生在儿童，初次感染→渗出型炎性病灶，淋巴管→淋巴结，肺部原发病灶，淋巴管炎，局部淋巴结炎，称为原发综合征。在X线上，呈“哑呤状”改变。（二）影像学检查2血行播散型肺结核hematogenousP.TB多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺结核acutemiliarytuberculosis属血行播散型肺结核的一部分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经血行至肺部，3继发性肺结核postprimaryP.TB⑴浸润性肺结核好发于上叶的尖后段，下叶的背段⑵空洞性肺结核cavitaryP.TB⑶结核球tuberculoma⑷干酪性肺炎caseouspneumia⑸纤维空洞性肺结核fibro-cavityP.TB浸润型肺结核infiltrativeP.TBPostprimarytuberculosispresentsasaninfiltratesorconsolidationsand/orcavitiesintheapicalorposteriorsegmentsoftheupperlobesorsuperiorsegmentofthelowerlobe.慢纤空型肺结核chronicfibro-cavernousP.TB这主要由于肺结核未及时发现或治疗不当，再加之人体免疫力高低不一所引起。我国《肺结核病诊断与治疗指南》归纳了CT对肺结核诊断方面的几条重要作用：1、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管内病变。2、早期发现肺内粟粒阴影。3、诊断有困难的肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出。6、囊肿与实体肿块的鉴别。（二）影像学检查（三）结核菌素试验PPD(purifiedproteinderivative)纯蛋白衍生物skintest:aninduratedresponse48to72hoursaftertheintradermalinjection.standardofjudgingresult:diameterofnodnotflush5mm(-);5~9mm(+)10~19mm(++);20mmorbubble(+++)（三）结核菌素试验结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定患病，如果3岁以下，强阳性→新近感染。结核菌素试验阴性：提示没有感染结核外，还应考虑下列情况：1、感染后4-8周内；skintestreactivitytypicallydevelops4to6weeksafterinfection2、糖皮质H应用；3、营养不良malnutrition，皮疹skineruption，百日咳whoopingcough；4、严重结核病，危重病人；5、淋巴细胞免疫缺陷。（四）其他检查血常规bloodroutine：anemia贫血一般无异常，可有Hb↓血沉：erythrocytesedimentation↑butnon-specificity.无特异性纤支镜：bronchialfibroscopy淋巴结活检biopsyoflymphnode六、Diagnosis（一）分类法classification1）I型—原发型肺结核PrimaryP.TB2）II型—血行播散型肺结核3）III型—继发型肺结核4）IV—结核性胸膜炎5）V型—肺外结核extrapulmonaryTB（二）菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾病4、PPD（5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF检出抗酸分支杆菌。8、支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊。七、诊断2、病变范围及空洞部位1)按左、右侧描述：右侧记录在横线以上，左侧记录在横线以下七、诊断Dianosis2)分上、中、下肺部描述：例：无病变者“(—)”，有空洞者在相应肺野部位加“O”表示，如右图所示七、诊断Dianosis3、痰结核菌检查sputumsmears,