2010年重症医学资质培训(5c)-创伤救治.

重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后机体反应及生命支持---多发创伤病人的救治四川大学华西医院康焰重症医学专科资质培训·标准教材·2009目的要求•掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。•熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。•熟悉常用创伤评分方法。•掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。2重症医学专科资质培训·标准教材·2009病例•男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10+天”入院。•当地医院诊断：•行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。•予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU。①挤压综合征②右小腿挤压伤坏死③双臀部皮肤坏死④左足、大腿皮肤坏死⑤急性肾功能衰竭⑥肝功损害重症医学专科资质培训·标准教材·2009查体•T：39℃，P：136次/分，R：26次/分，BP164/88mmHg•神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显•右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）•专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。重症医学专科资质培训·标准教材·2009入院时入院后三天入院后三天血气PH7.41PO262↓FiO260%PCO232↓生化白蛋白17.3g/L↓总胆红素66umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血糖14mmol/L↑肌酸激酶5100IU/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑血钠130mmol/L↓血钾5.1mmol/L↑血常规白细胞13.44×109/L↑中性粒93.5%↑血小板70×109/L↓血红蛋白89g/L↓实验室与影像重症医学专科资质培训·标准教材·2009人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤重症医学专科资质培训·标准教材·2009•创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约•适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合•过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤创伤后应激反应重症医学专科资质培训·标准教材·2009神经-体液反应创伤刺激传入中枢交感肾上腺髓质系统兴奋各种应激激素释放产生各种生理效应HPA轴兴奋创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应重症医学专科资质培训·标准教材·2009第一期:“退潮期”（ebbphase）或称休克期生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日第二期:“涨潮期”(flowphase)或称高代谢期生命活动的复苏创伤后代谢的变化创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(糖代谢)血糖增高糖异生增强肝糖原和肌糖原分解转化为葡萄糖机体摄取利用葡萄糖的能力下降胰岛素抵抗重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(脂代谢)脂肪氧化供能增加脂血症体重下降脂肪分解•碳水化合物的呼吸商=1.0•脂肪的呼吸商=0.7•健康人的呼吸商=0.83•重症创伤患者的呼吸商=0.7重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(蛋白质代谢)体重减轻肌肉丢失丙氨酸↑（葡萄糖前体）谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前体）蛋白质分解（肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢恢复期延长供能维持免疫细胞及肠细胞功能重症医学专科资质培训·标准教材·2009出汗呼吸频率↑摄入不足、丢失↑发热补液水分丢失钠离子重分布机体代谢↑内生水↑ALD↑ADH↑水钠储留低钠血症创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)高钾血症组织细胞破坏血肿吸收K+细胞外转移肾功能衰竭酸中毒重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后代谢的变化-(维生素代谢)•抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少需补充维生素伤口愈合需维生素A凝血酶原的生成需维生素K皮质醇合成需维生素C创伤代谢、修复需维生素B、C重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后应激！白蛋白17.3g/L↓血糖14mmol/L↑血钠130mmol/L↓血钾5.1mmol/L-总胆红素66umol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑患者的生化改变重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(循环系统)神经体液调节休克未纠正代偿维持循环稳定早期：失血失液心脏损伤低血容量晚期：心泵衰竭心律失常感染性休克心率加快外周血管收缩间质外液回渗水排出减少创伤致中枢及周围循环障碍重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(呼吸系统)各种损伤因子肺毛细血管通透性↑肺泡上皮和血管内皮细胞的损害肺水肿肺泡表面活性物质↓肺顺应性↓肺不张ARDS重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(胃肠道)应激性溃疡胃肠血管收缩胃肠黏膜缺血交感肾上腺髓质系统兴奋胃肠黏膜上皮细胞损害胃肠功能障碍粘膜屏障破坏细菌移位重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(肝脏)肝功改变SIRS缺血与再灌注损伤直接损伤感染间接损伤其他损伤药物输血肝脏基础疾病重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(泌尿系统)急性肾功能衰竭创伤性休克肾素和血管紧张素肾缺血肾小球前动脉收缩肾间质水肿滤液返流扩散小管坏死交感兴奋重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤后脏器功能改变-(血液系统)•外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍•严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少•创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血重症医学专科资质培训·标准教材·2009•创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷•创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生创伤后脏器功能改变-(中枢神经系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009•非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。•特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。创伤后脏器功能改变-(免疫系统)重症医学专科资质培训·标准教材·2009该例患者的脏器功能。。。ARDS急性肾功衰。。。。重症医学专科资质培训·标准教材·2009血总胆红素51525354555657585951051234567血肌酐创伤后生理指标变化重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法：•格拉斯哥昏迷评分(glascowcomascale,GCS)•创伤评分(traumascale,TS)•CRAMS评分•Circulation•Respiration•Abdomen•Motion•Speech重症医学专科资质培训·标准教材·2009格拉斯哥昏迷（GCS)评分项目临床表现分值伤情分型睁眼（EYE）自己睁眼呼叫时睁眼疼痛刺激时睁眼任何刺激不睁眼4321轻型：13—15分意识障碍在20min以内言语反应（VIB）正常有错语词不达意不能理解无语言54321中型：9—12分意识障碍在20min至6小时非偏瘫侧运动反应（M）正常（服从命令）疼痛时能拨开医生的手疼痛时逃避反应疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈伸展状态无运动654321重型：3—8分伤后昏迷至少六小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤评分（TS)呼吸(次/分)呼吸幅度收缩压(mmHg)毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1＞904正常214～15525～353浅或困难070～903迟缓111～134＞35250～692无08～103＜101＜5015～7200003～41主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。重症医学专科资质培训·标准教材·2009CRAMS评分参数210循环毛细血管充盈正常(sBP13.3Kpa)毛细血管充盈迟缓(13.3SBP11.4）毛细血管无充盈(sBP11.4Kpa)呼吸正常35次/分无自主呼吸胸腹均无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或深穿刺伤运动遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言回答切题错乱、语无伦次发音听不清或不能发音CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤重症医学专科资质培训·标准教材·2009气管插管呼吸支持补液、输血、血管活性药物维持血压加压止血患者体征基本平稳Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg创伤的早期救治原则重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的早期救治原则•抓住创伤救治“黃金1小时”•先救治后诊断或边救治边诊断•VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)重症医学专科资质培训·标准教材·2009评估伤情，有的放矢早期评估流程•保证气道通畅和颈椎稳定。•呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。•保持循环稳定、控制出血。•活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估•充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。重症医学专科资质培训·标准教材·2009进一步评估内容：头部及颅骨（包括耳部）损伤颌面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部及骨盆损伤背部、会阴及直肠损伤四肢损伤完善神经系统检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查检视所有的管路（各种插管、引流管）？评估伤情，有的放矢重症医学专科资质培训·标准教材·2009创伤的早期救治•减少脏器继发损伤–限制性液体复苏–损伤控制•有效脏器功能支持！！！–通畅气道、保障呼吸–维持有效循环–脑保护•建立ICU主导下的多学科救治小组重症医学专科资质培训·标准教材·2009限制性液体复苏背景•对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因•血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓•充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血•大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱重症医学专科资质培训·标准教材·2009限制性液体复苏策略•容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。•收缩压80—90mmHg、平均动脉压50—60mmHg•同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况•对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤•要权衡利弊选择治疗方案重症医学专科资质培训·标准教材·2009损伤控制•背景•对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差•目的•尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击•指征•严重休克、低体温（≤35