2010急性心衰诊断和治疗.

1急性心力衰竭的诊断和治疗中华医学会2010年2定义•急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。•多数合并有器质性心血管疾病。3病因•慢性心衰急性加重。•急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。4病因•急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流或加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。5病因•急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。6诱因•（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞；7诱因•（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血；（14）老年急性舒张功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。8临床表现•早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺底部有湿罗音，还可有哮鸣音，提示已有左心功能障碍。9临床表现•急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音；血氧饱和度可低于90%。10临床表现•心原性休克：（1）低血压，收缩压降至90mmHg以下；（2）组织低灌注：①皮肤湿冷、苍白和紫绀；②心动过速110次/分；③尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，烦躁不安，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。11诊断•心电图•胸部X线检查•心超•动脉血气•实验室检查•心肌坏死标志物12诊断•心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）临床意义：（1）BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，阴性预测值为90%；BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，阳性预测值为90%。（2）评估心衰预后：持续走高提示预后不良。13急性左心衰严重程度分级•Killip法主要用于急性心肌梗死患者。•Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态。•临床程度分级根据Forrester法修改而来，适合用于一般的门诊和住院患者。14急性左心衰的监测方法•无创性监测：应用床边监护仪持续测量心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。15急性左心衰的监测方法•血流动力学监测1.适用于血流动力学状态不稳定患者，如肺水肿（或）心原性休克患者。2.方法：（1）床边漂浮导管：测定血流动力学指标如右心房压力（中心静脉压）、肺动脉压力（PAP）、PCWP，应用热稀释法可测定CO。（2）外周动脉插管:可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。16急性左心衰竭鉴别诊断•支气管哮喘、急性肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺病（COPD）伴感染、其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）17治疗•控制基础病因和诱因：控制高血压；控制感染；治疗影响血流动力学的心律失常；改善心肌缺血；控制血糖；纠正贫血等。18治疗•一般处理1.体位2.吸氧：使患者SaO2≥95%。（1）鼻导管吸氧：酒精吸氧可改善肺泡通气，适用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：伴呼吸性碱中毒患者。必要时无创性或气管插管呼吸机辅助通气。3.出入液量管理：每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d。19药物治疗•（一）镇静剂吗啡：2.5~5.0mg静脉缓慢注射。伴CO2潴留者不宜应用。伴低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。•（二）支气管解痉剂氨茶碱、喘定：不宜用于ACS所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者20药物治疗•（三）利尿剂1.应用指征：肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。2.首选呋塞米（或托拉塞米），静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h。3.注意事项：低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用。21药物治疗•（四）血管扩张药物1.应用指征：收缩压110mmHg者可以使用；收缩压90mmHg者禁忌使用。2.药物种类和用法：1）硝酸酯类药物：特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h。22药物治疗2）硝普钠：适用于严重心衰、心原性休克患者。小剂量10ug/min开始，逐渐增加剂量至50～250ug/min，疗程不要超过72h。密切监测血压。停药应逐渐减量，以避免反跳现象。3）rhBNP：扩张静脉和动脉，减低前后负荷，增加CO，一定的排钠、利尿作用，还可抑制RAAS和交感神经系统。负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注；疗程一般3d，不超过7d。23血管扩张剂的指征和剂量血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐急性心衰血压足够开始20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯急性心衰血压足够开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压危象应用正性肌力药仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性Nesiritide急性失代偿性心衰急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压24药物治疗4）乌拉地尔：静脉滴注100~400ug/min，根据血压和临床状况调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。3.注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压90mmHg，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病；（3）梗阻性肥厚型心肌病。25药物治疗•（五）正性肌力药物1．适用于低心排血量综合征。2.药物种类和用法：1）洋地黄类：西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg。2）多巴胺：250~500ug/min静脉滴注。3）多巴酚丁胺：可缓解症状，无证据表明可降低病死率。100~250ug/min静脉滴注。常见不良反应有心律失常，心动过速。26药物治疗4）磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。5）左西孟旦：一种钙增敏剂。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。27正性肌力药的剂量一定大剂量给药滴注频率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否3μg/kg/min:肾脏作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+），血管升压剂米力农25-75μg/kg/min，10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina10min0.1μg/kg/min，最低为0.5μg/kg/min最高为2μg/kg/min去甲肾上腺素否0.2-1.0μg/kg/min肾上腺素苏醒时可静注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min后可重复，气管内给药不鼓励28药物治疗3.注意事项：（1）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；（2）个体化治疗；（3）可即刻改善血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。29急性右心衰竭的治疗•（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1.扩容治疗：大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至15~18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。30急性右心衰竭的治疗2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸酯等血管扩张剂。3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。31急性右心衰竭的治疗•（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：吗啡或哌替啶。2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6~8L/min。3.溶栓治疗：rt-PA。停药后应继续肝素治疗5~7d，停药后改用华法林口服数月。4.内科治疗无效者（如休克），可作介入治疗，必要时应紧急切开肺动脉取栓。32非药物治疗•（一）IABP1.适应证：（1）急性心梗并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心梗伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。2.禁忌证：（1）严重外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。33非药物治疗•（二）机械通气呼衰－－持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）•（三）血液净化治疗适应证：（1）高容量负荷且对利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，可考虑应用血液滤过。34非药物治疗•（四）外科手术1.冠心病：（1）ACS并发心原性休克，冠脉支架术无效，可行冠状动脉旁路移植术。（2）心梗后机械合并症：①心室游离壁破裂；②室间隔穿孔；③重度二尖瓣关闭不全。2.瓣膜疾病：黏液性腱索断裂、心内膜炎、急性二尖瓣关闭不全、急性主动脉瓣关闭不全。3.急性主动脉夹层：超声心动图一旦明确主动脉瓣反流，应立即手术。35急性心衰合并心律失常的处理•快速心律失常新发房颤伴快速心室率－－胺碘酮、电复律；慢性房颤－－控制心室率为主，首选西地兰，也可用胺碘酮，一般不用β受体阻滞剂；频发室早－－如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物；持续性室速－－首选电复律，可加用胺碘酮；室颤－－电除颤后需应用胺碘酮预防复发。利多卡因在心衰中可以应用。36急性心衰合并心律失常的处理•缓慢性心律失常如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理；严重者如三度AVB、