2016INS指南解读

以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2016年美国输液护理指南中文版解读ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle1980,1990,1998,2000,2006,2011,2016随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标准》为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义.32016INS《输液治疗实践标准》概述42016INS新指南中国行(2016/5/28-6/6)目标认识最新标准以及所做的变化2016INS《输液治疗实践标准》更新2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS《输液治疗实践标准》概述主要结构目录一、输液治疗实践附录：新增标准二、护患安全—静脉输液团队三、感染预防与控制—新的插图四、输液装置—扩展的专业词汇五、血管通路装置的选择与植入六、血管通路装置管理七、血管通路装置相关并发症八、其他输液装置九、输液治疗方法A参考文献：增加350篇CV级降低至46%（最低等级）BI级占比增长至5.8%（最高级别）2016INS《输液治疗实践标准》102016INS《输液治疗实践标准》概述证据体的强度循证依据的分级强度证据的描述*Ⅰ随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析，系统性文献表述、指南。IA／P包括撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。Ⅱ两个设计良好、随机对照试验、2个或更多中心非随机的设计良好临床试验，或多样前瞻性研究设计的系统文献综述。Ⅲ一个设计良好的随机对照试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设计良好的实验室研究。Ⅳ设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。Ⅴ临床文章、临床／专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、或产品或服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如，患者身份的识别），也记为“委员会的共识”，尽管几乎不用。法规具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（AABB），医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、职业安全与健康管理署（OSHA）以及国家护理学会。*对于增强证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。中英文术语对照表英文中文PN(Parenteralnutrition)肠外营养TNA（Totalnutrientadmixtures)全营养混合液CR-BSI(Catheter-relatedbloodstreaminfection)导管相关性血流感染USP(Preservative-free0.9%sodiumchloride)不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液CVAD（Centralvascularaccessdevices）中心静脉通路装置PICC（Peripherallyinsertedcentralcatheter)经外周静脉置入中心静脉导管中英文术语对照表英文中文VAD（Vascularaccessdevices）静脉通路装置MARSI（Medicaladhesive-relatedskininjury)医用粘胶相关性皮肤损伤ESD（Engineeredstabilizationdevice)固定装置CLABSI(Centralline-associatedbloodstreaminfection)中心导管相关性血流感染LIP(Licensedindependentpractitioner)具有独立执业资质的专科护理师DVT（Deepveinthrombosis）深静脉血栓11标准1.患者护理u可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治疗的场所u实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案u关注患者的安全和护理质量2-[DEHP]•新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（乙基）己酯考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42.给药装置的更换实施细则IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）标准2.专科患者群体穿刺人员的变化任何人专业人员14新增标准u适用于满足患者和医疗机构需求的服务u血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)u为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准4.静疗输液团队标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案u使用安全设计装置预防针刺伤（法规）u使用自动激活安全设计装置预防u临床工作者参与手卫生产品的评价u不可把皂液加到未满的皂液瓶中u应该教会患者手卫生方法u告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法标准26.血管通路装置选择u选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案o治疗时间o血管条件o年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o管理输液设备的能力和资源u选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管u大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管u对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低u对于儿童患者—选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域—对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择标准26.血管通路装置计划：u考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）u头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）—外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不应应用—中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不宜应用—中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。u建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)u识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险—静脉血栓—导管相关性血流感染—对于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿刺的中心静脉（PICC）有静脉血栓和感染的风险，应当谨慎使用。置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书标准26.血管通路装置计划：标准27.穿刺部位的选择u外周静脉短导管–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)•在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞•不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)–对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位首选前臂前臂INS标准27：在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓标准33：穿刺部位的准备和导管置入标准33：穿刺部位的准备和导管置入标准34.无针输液接头u目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险u无针输液接头每次使用前应消毒u在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头u消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II)5-60秒u在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无针输液接头尚不确定u含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染—在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用u一次性使用物品(II)—一旦移除就应该立即丢弃u中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时u外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研究指引—无针连接针头在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒标准34.无针输液接头u附加装置应该是螺口连接或一体化设计—保证安全连接—减少操作—最小化脱落风险—如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换u临床指征(V)—增加长度—增加过滤装置—加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）标准36.附加装置u任何可能的时候都应该限制附加装置的使用–减少导管操作次数–意外脱落或连接错误–降低成本(IV)u更换附加装置–新的血管通路装置置入–每次更换给药装置时–产品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置限制使用标准36.附加装置---滤器电镜下看到霉菌电镜下看到杂质u固定方法–不影响对穿刺部位的评估–不影响血液循环或既定药物治疗u考虑通过固定装置(IV)u避免使用胶布或缝线(II)–胶布：有可能会被污染–缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤标准37.血管通路装置的固定u不要使用卷绷带–固定不稳定–掩盖并发症的指征和症状–破坏血液循环或输液速度u了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)–更换装置时对皮肤进行检查–预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险–不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤标准37.血管通路装置的固定皮肤损伤37.血管通路装置的固定■更换敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干燥30秒；碘伏应至少干燥1.5-2分钟。■委员会共识—如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次。—输液港每4周维护一次标准40.冲管和封管Flushing冲管•将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进入血液–用于评估和保持导管通畅–防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀Locking封管–把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险标准40.冲管和封管最小为导管的系统容积的2倍1、外周导管为5ML2、中心导管为10ML3、抗菌盐水不超30ML/24H1、预冲液3、当药物与盐水不相溶时，先用5%的葡萄糖冲管后再用0.9%生理盐水冲管4、抗菌盐水标准40.冲管和封管封管液的选择：外周静脉导管：1、成人不含防腐剂的0.9%氯化钠2、儿童、新生儿应用0.5－10U/ML的肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠中心静脉导管：目前无研究，推荐1、应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠2、家庭护理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液封管液的量：为导管和输液附加装置的容量再增加20%标准