(急诊科)急性ST段抬高心肌梗死临床路径

1河南科技大学第二附属医院急诊科急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，标准住院日10-14天实际住院日：天时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11—30分钟）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测□描记并评价“18导联”心电图□开始急救和常规治疗□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□确定再灌注治疗方案□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱□描记“18导联”心电图□卧床、禁活动□吸氧（鼻导管、面罩无创通气、有创通气□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”咀嚼服用阿司匹林、氯吡格雷各300mg(无禁忌症)□急性心肌梗死护理常规□特级护理、卧床、禁食□镇静止痛□静脉滴注硝酸甘油□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗□从速准备和开始急诊PCI治疗□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）□建立静脉通道□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必2等结果）主要护理工作□建立静脉通道□给予吸氧□实施重症监护、做好除颤准备□配合急救治疗（静脉/口服给药等）□静脉抽血准备□完成护理记录□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□急性心肌梗死护理常规□完成护理记录□特级护理□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□配合急诊PCI术前准备□做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达急诊科（31—90分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作□做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗□重症监护和救治□监护、急救和常规药物治疗□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓和介入并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□预防感染（必要时）□实验室检查□梗死范围和心功能评价3□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院□危险性评估重点医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程□持续重症监护（持续心电、血压等监测）□吸氧□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治□实施溶栓治疗□实施直接PCI治疗长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□特级护理□卧床、吸氧□记录24小时出入量□流食或半流食□保持大便通畅□镇静止痛□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知□心电图□感染性疾病筛查□床旁胸部X光片□床旁超声心动图主要护理工作□急性心肌梗死护理常规□特级护理、完成护理记录□配合溶栓治疗监护、急救和记录□配合直接PCI观察、监护、急救和记录□急性心肌梗死护理常规□特级护理、护理记录□实施重症监护□配合急救和治疗4□做好转运回CCU的准备□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药□抽血化验□执行医嘱和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作□继续重症监护□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充□继续重症监护□心电监测□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□特级护理或Ⅰ级护理□卧床或床旁活动□流食或半流食□保持大便通畅□吸氧长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□床上或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□间断吸氧5注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物□记录24小时出入量□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□配合急救和治疗□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼□配合稳定患者转出CCU至普通病房□配合医疗工作□生活与心理护理□配合康复和二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名6时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□完成上级医师查房记录□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG□完成择期PCI□梗死面积和心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院□康复和宣教如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者如患者不能出院：□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□床旁活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅲ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类药物7□心电图□心肌损伤标志物□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查□心电图、心脏超声、胸部X光片主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□出院准备及出院指导□协助患者办理出院手续□出院指导□Ⅱ级预防教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名