(衡新华)动脉脉搏

第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义46动脉脉搏---从压力到波形昆明医学院第一附属医院麻醉科衡新华讲授内容：•动脉压与中心动脉压相关因素•动脉血压与脉搏•桡动脉脉搏—从中医脉诊到压力与波形•动脉脉搏波的意义•动脉脉搏波速率PWV及意义一、动脉压与中心动脉压相关因素动脉压相关因素·心搏量·末梢阻力·血管壁硬度·反射波中心动脉压·主动脉顺应性（大血管硬度）·反射波·时间·幅度Windkesselfunction的概念主动脉顺应性下降·大动脉顺应性降低，弹性降低，收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。·舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低。结果：脉压增大Augmentationandreflectionwave第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义47反射波机制对中心动脉压的影响·脉搏波传导速度(PWV)--反射波速度·阻力微、小动脉—反射位点·动脉弹性--反射波幅度·心率--反射波在收缩期叠加的幅度二、动脉血压与脉搏动脉血压血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。按照国际标准计量单位规定，压强的单位是（Pa），血压数值通常用千帕（kPa）来表示（1mmHg等于0.133kPa）。1．动脉血压的形成足够的血液充盈心脏射血·心室肌收缩时所释放的能量可分为两部分一部分用于推动血液流动；另一部分形成对血管壁的侧压，并使血管壁扩张，形成势能，即压强能。在心舒期，大动脉发生弹性回缩，又将一部分势能转变为推动血液的动能，使血液在血管中继续向前流动。左心室的射血是间断性的。在每个心动周期中，左心室内压随着心室的收缩和舒张发生较大幅度的变化。一般情况下，左心室每次收缩时向主动脉内射出60-80ml血液。由于小动脉和微动脉对血流有较高的阻力，以及主动脉和大动脉管壁具有较大的可扩张性，因此左心室一次收缩所射出的血液，在心缩期内大约只有三分之一流至外周，其余约三分之二被暂时贮存在主动脉和大动脉内，使主动脉和大动脉进一步扩张。主动脉压也就随之升高。这样，心室收缩时释放的能量中有一部分以势能的形式贮存在弹性贮器血管的管壁中。心室舒张时，半月瓣关闭，射血停止，被扩张的弹性贮器血管管壁发生弹性回缩，将在心缩期贮存的那部分血液继续推向外周,并使主动脉压在心舒期仍能维持在较高的水平,而不像心舒期的左心室内压接近0kPa。可见，由于弹性贮第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义48器血管的作用，使左心室的间断射血变为动脉内的连续血流；另一方面，还使每个心动周期中动脉血压的变动幅度远小于左心室内压的变动幅度。老年人的大动脉管壁硬化，主动脉的直径和容积增大，而可扩张性减小，弹性贮器的功能受损，因此每个心动周期中动脉血压的波动幅度明显增大。2．动脉血压的正常值心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值。这时的动脉血压值称为收缩压。心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压。收缩压和舒张压的差值称为脉搏压。简称脉压。一个心动周期中每一个瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压。平均动脉压大约等于舒张压加1/3脉压。一般所说的动脉血压是指主动脉压，因为在大动脉中血压降落很小，故通常将在上臂测得的肱动脉压代表主动脉压。我国健康青年人在安静状态时：收缩压为13.3-16.0kPa(100-120mmHg)，舒张压为8.0-10.6kPa(60-80mmHg)，脉搏压为4.0-5.3kPa(30-40mmHg)，平均动脉压在13.3kPa(100mmHg)左右。3、动脉血压的差异性动脉血压除存在个体差异外，还有性别和年龄的差异。一般说来，女性在更年期前动脉血压比同龄男性的低，更年期后动脉血压升高。男性和女性的动脉血压都随年龄的增长而逐渐升高，收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。在各段血管中，血压变化的幅度与该段血管对血流的阻力的大小成正比。在主动脉和大动脉段，血压变化较小。到小动脉时，血流阻力大，血压变化的幅度也变大。和主动脉内的血压波动相比，外周动脉的收缩压较高，舒张压较低，故脉搏压较大，而平均压低于动脉压。产生这种现象的原因，主要是由于血压压力波的折返。当动脉的压力波动在传播至较小的动脉分支处，特别是到微动脉时，第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义49因受到阻碍而发生折返。折返的压力波逆流而上，如果遇到下行的波动，两者可发生叠加，形成一个较大的波。在股动脉记录血压时，常可看到在一个大的波后面有一个较小的返折波，故股动脉的血压波动幅度大于主动脉的血压波动幅度。在不同的动脉段记录血压时，可以看到从主动脉到外周动脉，血压的波动幅度变大。动脉脉搏的形成和传播脉搏的形成有赖于两个基本条件：①心脏的舒缩；②动脉管壁的扩张性和弹性。因心脏有缩有舒，动脉内压才有升有降；又因动脉管壁具有丰富的弹性纤维，动脉内压的升降，才能以脉搏波的形式从主动脉开始，沿着管壁而迅速传播到各分支动脉，直到微动脉末梢。脉搏波的传播速度与血流速度是两种性质完全不同的生理现象，当心室收缩射血到主动脉时，长长的血柱以每秒0.2--0.5米的速度沿着动脉系统各分枝流动，流动速度以主动脉最快，到微动脉毛细血管网流速最慢，可以减速到停滞状态，而脉搏波的传播速度则因各段动脉的管壁弹性不同而不同。主动脉管壁的弹性纤维最丰富，因而其扩张性和弹性最大，脉搏波的传播速度最慢，一般为3--5米每秒。中等大的动脉如桡动脉和股动脉，其管壁的弹性纤维较少，扩张性和弹性较小，脉搏波传播速度较快,约为7--10米每秒。小动脉弹性更小，传播速度显著加快，约为15--35米每秒。动脉硬化时，脉搏波的传播就更快。•三、桡动脉脉搏—从中医脉诊到数字与波形1、桡动脉压—中医触诊的意义在公元前五世纪，我国就已经出现了脉诊，并一直沿用至今，充分证明了第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义50其强大的生命力和科学性。现代脉象研究证实，脉象的形成，主要取决于心脏的功能、血管的机能、血液的质和量。这三方面决定了脉象出现某些形态的改变，即脉动应指的形象，也即脉象。2、动脉压---从数字到波形四、脉搏波的波形及其意义（1）上升支：在心室快速射血期，动脉血压迅速上升，管壁被扩张，形成脉搏波形中的上升支。上升支的斜率和幅度受射血速度、心输出量以及射血所遇的阻力的影响，射血遇到的阻力大，心输出量小，射血速度慢，则脉搏波形中上升支的斜率小，幅度也低；反之，射血所遇的阻力小，心输出量大，射血速度快，则上升支较陡，幅度也较大。大动脉的可扩张性减小时，弹性贮器作用减弱，动脉血压的波动幅度增大，脉搏波上升支的斜率和幅度也加大。主动脉瓣狭窄时，射血阻力高，脉搏波上升支的斜率和幅度都较小。（2）下降支：心室射血的后期，射血速度减慢，进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低，形成脉搏波形中下降支的前段。随后，心室舒张，动脉血压继续下降，形成下降支的其余部分。在主动脉记录脉搏图时，其下降支上有一个切迹，称为降中峡。降中峡发生在主动脉瓣关闭的瞬间。因为心室舒张时室内压下降，主动脉内的血液向心室方向返流。这一返流使主动脉瓣很快关闭。返流的血液使主动脉根部的容积增大，并且受到闭合的主动脉瓣阻挡，发生一个返折波，因此在降中峡的后面第二届深静脉及动脉穿刺置管在临床上的应用学习班讲义51形成一个短暂的向上的小波，称为降中波。动脉脉搏波形中下降支的形状可大致反映外周阻力的高低。外周阻力高时，脉搏波降支的下降速率较慢，切迹的位置较高。如果外周阻力较低，则下降支的下降速率较快，切迹位置较低，切迹以后下降支的坡度小，较为平坦。主动脉瓣关闭不全时，心舒期有部分血液倒流入心室。故下降支很陡，降中波不明显或者消失。脉搏波的形状，因循环系统的情况改变而不同。如主动脉瓣是否健全，心搏节律是否正常，动脉管的弹性如何等,都可根据脉搏波形的变化进行诊断五、脉搏波速率PWV及意义脉搏波速率PWV心室射血时产生的压力波，形成脉搏波以一定速度由心脏沿动脉外传（即脉搏波速率PWV），在动脉干有结构或几何的中断处（血管分支及血管床）产生阻力和反向折返波。动脉壁的机械特性决定压力波的传播与反射。动脉顺应性与脉搏速率成反比。正常情况下，动脉顺应性高，反向折返波产生晚，传播速率较慢，在主动脉瓣关闭后与向外周传播的脉搏波重合，从而增加中心主动脉舒张压，提高对冠脉的血流灌注压力。当动脉僵硬时波脉搏波速率加快，反向折返波产生和传播更快，可以在收缩期与向外周传播的脉搏波重合，从而增强收缩期的压力波并增加收缩压及脉压。动脉僵硬度检测方法--carotidfemoralpulsewavevelocity