-慢性心力衰竭

慢性心力衰竭首都医科大学附属安贞医院心内科刘文娴2概述慢性心力衰竭的特点：老年患者相对较多心力衰竭死亡率呈上升趋势医疗卫生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%。3内容提要1.心力衰竭的定义2.心力衰竭的病因3.心力衰竭的诱因4.心力衰竭的分类5.心功能的评价6.慢性心衰的临床表现7.慢性心衰的辅助检查8.慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断9.慢性心衰的治疗10.双向转诊标准41.心力衰竭的定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。52.心力衰竭的病因①心肌收缩力减弱②前负荷过重③后负荷过重④心室收缩不协调⑤心室顺应性减低问题慢性心衰有一半以上来源于?A高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿性心脏病673.心力衰竭的诱因—增加心脏负荷的因素①感染：②过度体力劳动或情绪激动：③心律失常④血容量增加⑤治疗不当⑥原有心脏病加重⑦并发其他疾病8急性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1心力衰竭的分类—按心力衰竭起病及病情发展分类9左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2心力衰竭的分类—按心力衰竭发病部位分类104.3心力衰竭的分类—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。115.心功能的评价—心力衰竭的分级最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状病例病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级12病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级13145.心功能的评价—心力衰竭的分期①心力衰竭危险因素阶段：包含A期和B期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。155.心功能的评价—心力衰竭的分期（续）②心力衰竭阶段：包含C期及D期，大多数的心力衰竭患者都处于C期。C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。病例病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期16病例病人张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，最近2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期17病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期18196.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主症状：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。劳力性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：端坐呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。206.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主体征：肺部湿性啰音：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。216.2右心衰竭的临床表现—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主上腹部胀满：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下肢，呈对称性凹陷性水肿。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴有大量腹水。心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。226.3全心衰竭的临床表现同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。问题左心衰竭的临床表现主要是因为A.肺淤血、肺水肿所致B.左心室扩大所致C.体循环静脉压增高所致D.肺动脉压增高所致E.心室重构所致23问题右心衰竭较早出现的症状体征是A.眼睑水肿B.腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性D.肝大E.踝部水肿24257.慢性心力衰竭的辅助检查—心电图检查心电图：一般没有特异性。267.慢性心力衰竭的辅助检查—6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。评价心脏的储备功能；评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离150m，重度心功能不全；步行距离150-425m，中度心功能不全；步行距离426-550m，轻度心功能不全。277.慢性心力衰竭的辅助检查①X线检查（胸片）：②超声心动图：③血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。④放射性核素检查：⑤冠状动脉造影/冠状动脉CT：⑥心肌活检：288.慢性心力衰竭的诊断依据有明确器质性心脏病：有心衰的症状和体征：具有特异性的是：左心衰竭引起的呼吸困难；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；辅助检查：298.慢性心力衰竭的鉴别诊断支气管哮喘：心包积液、缩窄性心包炎：肝硬化腹水：30治疗建议①心力衰竭的生活管理治疗②药物治疗利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛③非药物治疗：即器械和手术治疗9.慢性心力衰竭的治疗319.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。32运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；10.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式33控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式34心衰的治疗概念有了根本性改变以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键9.2慢性心力衰竭的药物治疗359.2慢性心力衰竭的药物治疗传统的心衰治疗强心利尿扩血管新的“常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛36利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。9.2慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂37利尿治疗方法：小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现；利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。9.2慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂389.2慢性心力衰竭的药物治疗—利尿剂利尿剂使用注意：利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用β–受体阻滞剂的风险；利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。39表1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg2.5mg2.5mg1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg12.5-25mg50-75mg1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h问题最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：A每日尿量B每日体重变化C下肢浮肿程度D肺淤血程度E病人自我感觉4041所有心衰均应使用ACEI。无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。ACEI应无限期终生用药。ACEI要逐渐增加至靶剂量。9.2慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）42慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（﹥3mg/dl）；高血钾症（﹥5.5mmol/L）；低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。9.2慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）43可用于不能耐受ACEI的病人；心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACEI合用。9.2慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素受体拮抗剂（ARB）44表2：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（日）最大剂量（日