01颈椎相关检查诊断方法及其临床意义

1颈椎相关检查诊断方法及其临床意义杭州市萧山区中医院推拿科周东辉颈椎相关检查诊断方法较多，对颈椎和颈椎相关疾病的诊断和鉴别诊断各具临床意义。现从一般检查、特殊试验检查、辅助设备（X线、CT、MRI、B超等）检查、名家特色诊断法（龙氏三步定位诊断法）等方面作一概述。一、一般检查1、颈部触诊（1）颈部肌肉触诊主要通过对颈项两侧肌肉的张力对比来观察异常与否，可触摸到肌痉挛、肌肉僵硬感等，对病变部位和疾病治疗过程中的疗效判定有指导意义。（2）压痛点触诊压痛点往往是病灶最直接的反应，触诊时要注意辨别其位置、深浅度、强度等指标。有些压痛点具有特别诊断价值，如枕神经压痛：枕大神经位于乳突与枢椎棘突之联线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。（3）棘突触诊嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C2棘突作定位。因为C2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C3-5棘突比较小，不易触摸清楚。C6-7棘突和T1棘突比较大，则容易触清。C2～4棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。（4）横突触诊患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。如为关节突移位(棘突必伴随移位)，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区——颈项疼痛；如为椎体后外缘增生，椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。（5）椎动脉点触诊椎动脉点位于乳突尖和枢椎棘突联线中外1／3处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕神经之外。此点深处是寰椎与枢椎之间的一小段椎动脉，其前是寰枢关节，其后是软组织，故能被触压。椎动脉型颈椎病及椎动脉综合征，此处多有压痛或异常感觉。22、颈活动度的检查颈部有前屈、后伸、左右侧屈、旋转等活动。颈部正常的活动度为前屈和后伸可达35°-45°，左右侧屈各45°，左右侧旋各60°-80°。正常颈椎的运动，点头动作发生在寰枕关节；头部转动主要在寰枢关节。头颈大幅度的伸展和屈曲主要在下颈椎，尤以C5～7节段；颈椎侧弯(屈)运动主要发生在中段颈椎，即C3-5。肌肉痉挛、骨关节炎、退变性疾患，各种伤病所致的颈部疼痛均可使颈椎的活动范围受限。3、颈脊神经的定位诊断（1）C1脊神经其自枕骨与寰椎两者之间的裂隙中穿出椎骨，沿椎动脉沟下行，有前、后支之分。前支支配头直前肌与头侧直肌两组肌肉；后支称枕下神经，属运动神经，支配头后大、小直肌和头上、下斜肌四块肌肉。前支与后支所支配的肌肉主要司头的仰屈及侧方倾斜。受损后可致颈部活动受到一定限制。（2）C2脊神经发自寰椎与枢椎之间，分为升支、降支和枕大神经。前两者支配头下斜肌、头夹肌与颈夹肌，司头部的后仰与旋转。枕大神经属感觉神经，主要支配枕部、项部和头顶部皮肤感觉(止于冠状缝)。（3）C3脊神经内侧支支配颈部肌群，属运动神经。外侧支为感觉支，与颈2脊神经感觉支相吻合，构成枕小神经、耳大神经及颈皮神经等，沿枕大神经内侧走行，分布于枕部皮肤。（4）C4脊神经受累椎节为C3～4椎节；感觉障碍在枕外隆凸附近的皮肤；运动障碍在颈项肌及冈上肌；无反射改变。（5）C5脊神经受累椎节为C4～5椎节；感觉障碍在上臂外侧(腋神经)，具有定位意义的是三角肌侧方一块3cm×3cm的范围，运动障碍主要累及三角肌(腋神经支配)，其次为肱二头肌(为来自C5、6的肌皮神经支配)，其他肌群如冈上肌、冈下肌、肱桡肌等均可波及，但无定位意义；反射改变主要为肱二头肌反射(其同时受C5、6两个脊节平面支配)，早期活跃，后期减弱。（6）C6脊神经受累椎节为C5、6椎节，感觉障碍为前臂外侧及拇指、示指(肌皮神经)障碍；运动障碍为桡侧腕伸肌(来自C6参与组成的桡神经支配，而尺侧腕伸肌为C7支配区)，次为肱二头肌(与C5共同支配)及前臂旋转肌群等；反射改变以桡骨膜反射(桡神经支配)为主，次为肱二头肌反射(与C5共同支配)，早期活跃，中、后期减弱或消失。（7）C7脊神经受累椎节为C6、7椎节；感觉障碍主要为中指，但此区尚同时受C63与C8影响；运动障碍主要为伸腕、伸指肌群及肱三头肌(由C7参与组成的桡神经所支配)，次为桡侧腕屈肌(发自C7的正中神经支配，而尺侧腕屈肌则为C8的尺神经)，反射改变为肱三头肌反射(C7的桡神经支配)减弱或消失。（8）C8脊神经受累椎节为C7一T1椎节；感觉改变主要为小指及环指和前臂尺侧皮肤；运动障碍主要是手部肌肉，由正中神经和尺神经(C8)所支配的指浅屈肌、指深屈肌和蚓状肌；反射无影响。二、特殊试验检查法介绍1、深反射反射检查法反射表现肌肉神经节段定位肱二头肌反射屈肘，检查者一手托肘部，拇指按肱二头肌腱部，叩击拇指前臂屈曲肱二头肌肌皮神经C5、6肱三头肌反射肘略屈，叩击肱三头肌腱始部前臂伸展肱三头肌桡神经C7、8桡骨膜反射肘微屈，前臂旋后，轻击桡骨茎突上方前臂旋前肱桡肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前圆肌正中、桡神经和肌皮神经C5、8深反射减弱或消失表示反射弧抑制或中断。深反射亢进通常由上运动神经元病变所致，如锥体束病损致脊髓反射弧的抑制释放。深反射对称性改变不一定是神经系统病损所致，而不对称性改变(如一侧增强、减弱或消失)则是神经系统损害的重要体征。2、病理反射Hoffmann征：前臂旋前，掌面向下，检查者向掌侧弹拨中指指甲，若拇指和其他各指迅速屈曲，则为阳性表现，可见于脊髓型颈椎病。3、椎间孔挤压试验侧屈位椎间孔挤压试验：检查者位于患者的后面，患者坐位，头向患侧倾斜，并后伸，检查者用双手向下压按患者头顶部，如果颈部、上肢出现疼痛加重或放射痛，即为阳性。此试验又称spurling试验，多见于颈椎病。后仰位椎间孔挤压试验：患者取坐位，头稍后仰，医生将手置于其头顶部并纵向施加压力，若出现患肢疼痛加重、放射痛，即为阳性，见于颈椎病.又叫Jackson压头试验。4、颈神经根牵拉试验有以下三种不同试验方法，临床意义也不同，三者互相参照，对定位诊断很有价值。(1)Eaten试验(臂丛神经牵拉试验)：患者取坐位，稍低头，检查者立于患侧，一手扶患4侧头部，一手握患侧腕部，然后两手向相反方向推拉，若出现放射性疼痛及麻木，即为阳性。该试验对诊断上、中、下三段神经根型颈椎病均有一定意义，即颈丛与臂丛病变均可表现阳性，其中以臂丛神经受累的中下段颈椎病最易出现阳性，故称臂丛神经牵拉试验。除神经根型者可为阳性外，臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可呈现阳性结果。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。(2)推头压肩试验：术者一手扶患侧头，另一手置患侧肩部，两手向相反方向用力，做推头压肩，出现疼痛及麻木为阳性，该试验主要用于诊断中、上段神经根型颈椎病或颈型颈椎病，C5下的颈椎病此试验多不明显。(3)直臂抬高试验：患者坐位或立位，手臂下垂，术者站在患者的背后，一手扶其息肩，另一手握其腕部向外后方抬高手臂，若出现疼痛为阳性。此试验主要用于臂丛神经病变、C5下的神经根型颈椎病、前斜角肌综合征、肋锁综合征，而C5以上的颈椎病多为阴性。5、椎动脉扭曲试验术者一手扶患者头顶，另一手扶其后颈部，使头向后仰并向左(右)侧旋转45度，约停15s，若出现头昏、头晕、眩晕、视物模糊、恶心、呕吐者即为阳性，为对侧椎动脉供血受阻，提示椎动脉型颈椎病。6、超外展试验此试验用于检查超外展综合征，即喙突胸小肌综合征。检查时嘱患者坐位或站位，检查者将患者的患肢被动外展，并高举过肩过头，如果出现桡动脉搏动减弱消失，即为阳性，因锁骨下动脉被喙突及胸小肌压迫所致。7、深呼吸试验患者取坐位，将两手放置于膝上，检查者双手分别触患者两侧桡动脉，比较两侧桡动脉搏动的力量，然后嘱患者深吸气屏住呼吸，仰头并转向患侧同时下压患肩，若出现患侧桡动脉搏动减弱或血压降低，即为阳性，提示锁骨下动脉受压。如果头转向前方，肩部抬高，则脉搏血压恢复。临床上多见于前斜角肌综合征、颈肋。此试验又称Adson试验。8、挺胸试验本试验用于检查肋锁综合征。检查时患者取立位，挺胸，并将两臂向后伸，如果发生臂及手部麻木、疼痛、桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性，因锁骨下动脉、臂丛神经在第1肋骨和锁骨间隙受压所致。三、辅助设备的检查1、X线检查不同的拍摄体位，对颈椎检查而言，观察的目的也不同。5（1）正位片阅片时应注意各椎体结构是否正常，有无骨质疏松、破坏等改变，有无骨折及脱位情况，有无先天性融合、半椎体等畸形；双侧钩椎关节有无增生及其他异常；椎间隙有无狭窄，是否对称；棘突是否居中，排列有无异常或侧弯；小关节是否交锁；C7双侧横突是否过长，有无颈肋形成。（2）张口位注意齿状突是否居中，寰枢关节之咬合、对位；边缘骨质有无增生及偏斜；齿状突有无骨折、变位或缺如。（3）侧位片主要观察颈椎生理弓有无改变；各椎体前缘连线、后缘连线及寰椎后结节前缘与以下棘突前缘连线是否呈光滑平行弧线；椎间隙有无改变；如发生髓核退变，由于韧带松动可显示椎间隙前宽后窄；骨赘，椎间隙前后缘处均可出现骨赘，以C5、6，C4、5和C6、7为多发；关节突关节结构是否正常，有无增生；韧带有无钙化，包括前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带及项韧带等；骨关节有无畸形。椎体有无先天性融合，有无特发性、弥漫性骨质肥大症，并注意枕颈部，该处如有畸形，则易引起上颈椎不稳症；椎体有无滑脱；椎体有无旋转；椎体前阴影。在侧位像上以下三种情况具有特殊临床意义：其一，一个或两个颈椎椎间小关节突呈现有双像，称为双凸现象；椎根切迹呈现双像，称为双凹现象；椎体后缘呈现有双影，称为双边现象，而其上下颈椎却显影正常，表示该部颈椎有旋转现象。其二，上部颈椎显影正常，而下部颈椎呈现双凸、双边、双凹现象；或下部正常而上部有类似的改变，这表示其交界部有旋转现象。其三，颈椎的一个或两个显影正常，而其余部分有双凸、双凹、双边现象，表示显影正常的颈椎有旋转现象。全部颈椎的后部呈现双凸、双凹、双边现象，则系投照位置不正之故，无临床意义。（4）斜位片主要观察椎间孔的形态是否正常；钩椎关节及椎间关节有无增生；必要时可做椎间孔矢径及高度测量。（5）动力性侧位片用于颈椎病及其他原因所引起的颈椎不稳定的检查。2、CT检查随着MRI设备的日益普及，CT检查在颈椎的诊断上逐渐成为非首选项目，但螺旋CT血管成像(CTA)技术的发展，采用最大密度重建技术(MIP)和薄层多层面重建技术相结合可有效显示椎动脉变异、狭窄或梗塞等情况，对研究椎动脉型颈椎病的病因和治疗方法具有重大指导意义。3、MRI检查MRI兼有常规X线与CT的各项优点，能更全面的描述颈椎的结构和病变情况，尤其6适合椎间盘及椎动脉的检查，能较好的显示椎间盘及其病变如变性、突出、脱出、静脉丛及其扩张纡曲，椎动脉本身及横突孔狭窄程度。4、TCD检查TCD技术由挪威学者RuneAaslid于1982年创造。TCD对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，具有重要的临床指导作用。四、龙氏三步定位诊断法介绍第一步：神经定位诊断（症状表现部位）：询问病情时，根据其疼痛、麻木的部位（无麻痛症状者，根据主要症状的器官部位），按神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步定出发病的脊椎或关节。1有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作出发病脊椎范围的初步诊断。2有内脏、器官病症的，按交感神经节段进行判断，例如室上性心动过速，检查颈上交感节段（颈上心支属加速神经）所在的颈椎1-3是否错位或压痛。3有脊柱局部症状的，除检查脊椎外，还应检查所支配肌肉及韧带附着点是否劳损。第二步：触诊、检查诊断定位法：根据术者进行脊椎检诊结果，包括发现其横突、棘突及关节突偏歪，椎旁压痛，病理阳性反应物（