02月病例讨论.

院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我2月病例讨论院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我病史特点1、患儿性别男，年龄4岁1月,因“发热5天，咳嗽、气促4天，加重伴精神差3天”入院，2、入院后治疗：入院后先后予CPAP、呼吸机机械通气，1.10行胸腔闭式引流术，先后予头孢吡肟、替考拉宁、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、氟康唑等抗感染治疗，患儿仍有反复发热，刺激下肌张力增高，完善头颅影像学检查提示脑脓肿，外科会诊后建议手术。家长要求出院，至外院手术治疗。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我病史特点3、体查：T37.2度，HR150次/分，RR32次/分，神志模糊，精神差；在鼻导管给氧下无发绀，右侧胸腔闭式引流管引流出黄色脓性液体及少量气体，颈软，右侧胸腔闭式引流切口敷料干燥固定，双肺呼吸音粗，可闻及双肺少量细湿啰音。心率150次/分，律齐，无杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，肝右肋下3cm，质软，脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力IV-V级。四肢肌张力增高，以右侧肢体为著四肢肌张力增高，以右侧肢体为著，左下肢抖动，膝反应可引出，巴氏征阳性。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我4、检查结果•胸片：肺炎并右上肺实变•复查胸片：1、右侧气胸较前明显吸收，右肺基本复张；2、右肺大量渗出病灶；3、左侧气胸、纵隔积气及双侧大量颈部、胸腹壁大量皮下积气。•行胸腔闭式引流术后复查：1.右肺野中外带大片状无肺纹理透亮区范围较前缩小。2.双肺渗出灶较前无明显改善。3.纵膈积气，双侧颈部、肩部、腋窝、胸壁下、腹壁下软组织大量积气较前稍减少。•头颅MRI:考虑颅内感染脑脓肿形成可能性大，建议增强扫描。头颅CT：符合多发性脑脓肿。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我脑脓肿的诊断与治疗（Intracerebralabscess）•脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种严重的颅内感染性疾病。•1.发病机制和细菌学•化脓性脑脓肿并不常见：大脑对感染具有天然抵抗力，其血液供应丰富，血脑屏障有相对不通透性。•发病率:4/100万院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我发病机制和细菌学•感染途径：①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多位于感染原发病灶的邻近部位。•②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖等经血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿•③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。•④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深隐而未被发现。•⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我细菌学化脓性脑脓肿在过去五十年中已发生变化。以前强调的是金黄色葡萄球菌和需氧性链球菌。但最近研究证明厌氧性细菌（包括厌氧性链球菌）和肠杆菌是脑脓肿的主要病因。•多种微生物感染，常为混合性需氧菌和厌氧菌，见于30%~60%的病例。•金黄色葡萄球菌仍见于10~15%的病例，常伴创伤。•链球菌见于几乎2/3的病例。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我病理•脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段：•（1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。•（2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。•（3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。•脓肿形成的快慢取决于炎症的性质和机体反应的程度。•本病常合并有化脓性脑膜炎、硬膜下或硬膜外脓肿院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我临床表现：•传统的三联症：50%的病人出现发热、头痛、局灶性神经功能缺失（如优势半球颞叶脓肿常有感觉性或命名性失语。额叶脓肿常出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍、局灶性或全身性癫痫发作、对侧肢体瘫痪、运动性失语等。顶叶脓肿可有深浅感觉障碍或皮层感觉障碍，优势半球可有失语、失写、失认症或计算不能等。小脑脓肿常出现水平性眼颤、肢体共济失调，强迫头位等。）。两种危象：脑疝和脑脓肿破裂•各种原因引起的颅内压增高或腰穿释放脑脊液时均可能促进脑疝的形成。•脓肿靠近脑室或脑表面时可因用力，穿刺不当等使其突然破溃，造成急性化脓性脑炎或脑膜炎。此时病人突然昏迷、寒颤、高热、全身抽搐、甚至角弓反张，脑脊液细胞数增多，甚至呈脓性。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我诊断•血培养鲜有阳性（10%），但就诊时仍建议做血培养（在抗生素治疗之前）。•脑脓肿伴占位效应者腰穿是禁忌的，并且腰穿也不能提供有用的临床信息，最好的机会是在手术时获得的特异性的细菌学诊断。•脑脓肿的对比增强CT表现为低密度病变、周围环状增强，伴有不同程度的周边水肿带。浓密的环状增强不是脑脓肿的固有特征，而是取决于病变的成熟度。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我•CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病例难以鉴别转移瘤或血管病变。111In标记的白细胞扫描，提高了鉴别能力。放射标记的白细胞在炎症区积聚。•MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液化坏死更精确。③更早检测出脓肿的脑实质外扩展（如硬膜下脓肿，因为化脓性组织相对脑脊液而言是高密度的，CT扫描为等密度，并且无骨影像。）院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我治疗•原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外科手段的综合治疗。•脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感染源、宿主情况和药物的药代学。抗感染的要素必须是：有效的抗致病源，能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓度的积聚。脑脊液中的药物浓度并不能反映脓腔中的浓度。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我•当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅压的药物，包膜形成后可行手术治疗。大多数脓肿为2.5cm，非手术不能治愈。•穿刺法：特别适用于脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等主要功能部位，或由于年老体弱或患有其它严重疾病或病情危重不能耐受开颅手术者。不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿内有异物者。•CT引导下的脑立体定向进行穿刺的方法是治疗深部及多发性脑脓肿的首选方法。•引流法：治疗原理与穿刺抽脓相同，但可以免去反复进行穿刺带来的不便。适用范围与上述穿刺法基本相类似。通常用于脓肿壁较厚的单发性脓肿。•脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进行。脑脓肿切除适用于病人的一般状况较好，能耐受开颅手术，脓肿又位于脑的非主要功能区且较表浅者。或由于脓肿壁较厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解决者。或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床上对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手术切除。对于脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺抽脓后不见好转时也应紧急行脓肿切除术。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我脑脓肿袋形缝合术院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我•脓肿的复发问题：（1）原发感染病灶未处理或未彻底处理，继续颅内侵入。•（2）手术时脓肿破溃、脓液外渗、污染创口，日后形成新的脓肿。•有认为当全身大剂量应用抗生素时药物能进入脓肿腔，所以没有必要在脓肿腔内直接滴注抗生素。•对脓肿而言，抗生素治疗的时间很大程度上取决于外科引流的效果和感染源对抗生素的敏感性。在大多数病例推荐6~8周的抗生素治疗，脓肿的消退依靠连续的影像学检查、监测。脓肿的完全消退和对比增强异常的消失可能需要3~4月。对比增强的残存区可能存在6个月，并且在一小部分病人这些脓肿可能复发。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我预后•Alderson统计：脑脓肿整体死亡率1964~196842%1974~197810%1981~19864%提高预后最重要的因素是CT或MRI扫描的快速诊断、外科定位和发现并发症成为可能。另外，微生物学的进步使致病菌的分离能力得到提高，并且能更容易的鉴定厌氧菌，从而进行针对性的治疗。院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我•影响患者预后的指标还是病人在就医时的神经系统状态。•若治疗正确，多发脑脓肿的生存率与单发脑脓肿相似。•癫痫和脑积水是常见的后遗症，在急性期，大约10%病例发生癫痫，随后，常在诊断后的数年开始，35~75%发生癫痫。•所有幸存者中伴长期神经系统后遗症者发生率30~50%院训：精睿博诚●精神：团结进取创新向上超越自我谢谢您的聆听