08年05月(春季)诊断学心电图课件

心电图南方医院心电图室谢志斌第一节临床心电学的基本知识心脏在机械性收缩之前，先产生电激动。心房和心室激动所产生的电流传到体表，用心电图机将这种电流记录下来，形成一条连续的曲线，为心电图。一、心电图产生原理1.心肌细胞静息状态时，不产生电位变化静息的心肌细胞保持于极化状态，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等数量的阴离子带负电荷，膜内外两侧保持平衡，不产生电位的变化。2.心肌细胞的除极过程，产生电流当心肌细胞的一端受到一定强度的刺激（阈刺激），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜发生除极化。除极化细胞膜外正电荷消失，而前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，产生（除极）电流。心肌细胞的除极过程电流自正电荷流向负电荷，此种电偶继续向前推进，直至整个心肌细胞除极完毕。心肌细胞膜内具正电荷，膜外具负电荷，称为除极状态。3.心肌细胞的复极过程，产生电流心肌细胞完成除极之后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜逐渐复原到静息时的极化状态。这种恢复过程称为复极过程，复极产生T波。除极与复极的关系复极与除极先后次序是一致的，先除极的部位先复极。但复极化的电偶是负电荷在前，正电荷在后，缓慢向前推进，直至整个心肌细胞全部复极完毕（图5-1-1）。心肌细胞除极和复极过程，电极与波形的关系就单个心肌细胞而言，除极时:●面对除极方向的电极，描记出向上的心电波形;●背离除极方向的电极，描记出向下的心电波形;●位于细胞中部的电极,则描记出双向心电波形。除极与复极关过程的系复极过程与除极过程的方向相同，但电位相反。因为复极化过程的电偶是负电荷在前，正电荷在后，因此复极时描记的波形（T波）方向与除极波形（QRS波）相反（5-1-2）。单个心肌细胞与临床心电图的区别需要说明的是，在临床心电图中，记录到的T波方向常与QRS波主波方向相同，与单个心肌细胞不同。是因为正常人心室除极从心内膜向心外膜进行，而复极则自心外膜向心内膜推进，所以T波与QRS主波方向一致。4.心电图波形大小与下列因素有关：●与心肌细胞的数量（心肌厚度）呈正比关系，即心肌越厚，电位强度越高，心电波形越大；●探查电极位置与心肌细胞之间的距离呈反比关系，即距离越远，电位强度越低，心电波形越小；●探查电极方位与心肌除极的方向所构成的角度反比关系，夹角越大，电位强度越小，心电波形也越小（见图5-1-3）。5.形成综合向量的原则心电位（在导联轴上的投影）既具有强度，又具有方向性电位幅度称为心电“向量”。通常用箭头表示方向，用箭头长度表示电位强度。心脏的电激动过程中，产生无数心电向量，其相互之间的关系错综复杂，一般按力学中求合力的原理求得“心电的综合向量”（见图5-1-4）。形成综合向量的原则（1）方向相同的两个向量，其振幅相加；a+b=c（2）方向相反的两个向量，则相减；a+b=c（3）两个向量的方位构成角度者，采用“平行四边形法”求合力。如图（a与b）分别作平行四边形的两个相邻边，其对角线（c）向量就是综合的心电向量。bb+aac二、心电图各波段的组成和命名：1．心脏的传导系统：心脏的传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束、房室结（Bachmann束），房室束或希氏束（Hisbumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）维纤网所构成（图5-1-5）。心电的激动与传导正常心电活动始于窦房结,并从此循特殊传导系统下传，先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电激动的传播过程中，产生P波、QRS波及T波和P-R间期，Q-T间期等（图5-1-6）。2．心电图波段的形成：●P波：心房除极所产生，代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波。●P-R间期：由P波和P-R段组成，自心房开始除极至心室开始除极的时间。●QRS波群：心室除极所产生的综合波,代表心室除极全过程电位的改变，是心电图中幅度最大的波。2．心电图波段的形成：●S-T段:自QRS波终末到T波开始之间的间期，代表心室缓慢复极的时间。●T波：心室快速复极所产生，代表心室快速复极时电位改变。●Q-T间期：代表心室开始除极和心室复极完毕时的电活动。3．QRS波群的命名：●Q波：QRS波在等电位线第一个向下的波。●R波：第一个向上的正向波。●S波：随R波后第一个向下的负向波。●R波：S波后又一个向上的波。●S波：R波后又一个向下的负向波。●QS波：只有向下的负向波。QRS波群根据波幅的大小，用大小写英文字母来代表。qRqRsRsRrsR’rSRSrSr’QrQS三、心电图导联体系：描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极连接到心电图机的两端，便可描记出心电图。这种连接方法称为心电图导联,放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。常用的心电图导联临床上常用的心电图导联有12个，包括6个肢体导联和6个胸前导联。这些导联是国际上通用的“标准导联”体系（leadsystem）。1.肢体导联（limbleads）：包括标准肢体导联和加压单极肢体导联●标准肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）:共3个导联，为双极导联。●加压单极肢体导联（avR、avL、avF）:共3个导联，属单极导联。连接方法将电极板安放于三个肢体,分别连接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。如此连接构成所谓爱氏（Einthorcn）三角（图5-1-8A、B）。六轴系统肢体导联正负极之间假想的连线称为导联轴为了说明六个肢体导联轴之间的方位关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成所谓的“六轴系统”（图5-1-8c）。六轴系统坐标图采用±180的角度标志,以左侧为0，顺钟向为正，逆钟向为负。每个导联轴从中心点被分为正负各半,六个轴之间依次各相距30。主要用于测定额面心电轴（图5-1-8c）。标准双极肢体导联电极连接方式加压单极肢体导联电极连接方式2.胸导联（chestleads）:属单极导联(V1-V6）连接方法：探查电极（正极）安放在胸前固定的部位。将三个肢体导联电极各串联5K电阻，并与肢体连接,构成“无干电极”或“中心电端（centraltenmlnal）”（相当负极）。如此连接可使电位接近“0”电位而较稳定，故设定为导联的负极（图5-1-11）。胸导联电极安放部位临床心电图检查电极安放●红色电极------------------右臂●黄色电极---------左臂●蓝色电极--------------左腿●黑色电极---------右腿（地线）●吸球电极---------胸前部位●临床心电图检查时，一般依次按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和V1～V6顺序记录。●通常这12个导联即可满足临床诊断的需要;●仅在个别情况下，加做导联V7～V9、V3R～V6R导联等。第二节心电图的测量和正常数据一、心电图测量：●心电图的描记心电图通常描记在特殊的记录纸上，（图5-1-13）●心电图纸构成由纵线和横线交织成1mm2的小方格。●纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，通常标准电压1mV=10mm，故1小格（1mm）相当于0.1mV。●横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，通常纸速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。（一）心率的测量测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数×0.04s，除以60即为每分钟心率。如R-R间距为0.8s，则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。心率不齐（或房颤）时，取数个R-R间期计算平均值。（二）各波段振幅的测量测量点：●P波的测量,以P波起始部作为测量点；其余波段则以QR波起始部作为测量点。●向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直地量到波形的顶端；●向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。●波幅大小以mV表示。（三）各波段时间的测量测量点：●选择波形清楚的导联进行测量。●时间的测量应从波形的起点内缘量到波形终点的内缘。●时间的长短以秒表示。12导同步心电图测量：●P、QRS波：自波形最早起点测至最终点；●P-R间期：自最早P起点至最早QRS起点；●Q-T间期：自最早QRS起点至最晚T波终点。（四）平均心电轴1.概念:平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间综合QRS向量的分部,以说明心室在这一过程中平均综合QRS向量的方向和强度。平均心电轴心电图学中平均心电轴指投影在前额面上的心电轴。通常采用Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群电压（振幅）或面积测量平均心电轴，也可用同样方法测量P波和T波电轴。2.测量方法(目测和计算法)(1)目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向，估测心电轴的大致方位。●心电轴正常:Ⅰ、ⅢQRS主波均向上；●心电轴右偏:ⅠQRS主波向下；●心电轴左偏:ⅢQRS主波向下（图5-1-14）。-2qs-2QRSⅠ=8mmQRSⅢ=6mm(2)计算法：计算出Ⅰ、Ⅲ导联QRS波幅正向负向代数和后，作图或查表求出其准确度数。IR+10ⅢR+8(3)心电轴正常、左右偏移及其临床意义：●心电轴正常及左右偏移（图5-1-15）临床意义●正常人左右偏移：心脏位置、体型、年龄等●心电轴左偏，见于左室肥大，左前分支阻滞等；●心电轴右偏，见于右室肥大，左后分支阻滞等。（五）心脏循长轴转位：自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴顺钟向或逆钟向转位。●顺钟向转位时：可使正常应在V3、V4导联见到的左右室过度区波形，转向左室方向；在V5、V6导联出现RS、rS图形。●逆钟向转位时：可使正常在V3、V4见到的图形，转向右心室方向，而出现在V1、V2导联；而在V3、V4导联上出现原本应在V5、V6导联才见到的图形。●顺钟向转位:可见于右心室肥大;●逆钟向转位:可见于左心室肥大。心电图上这种转位只提示心电位的转位的变化，不完全代表心脏在解剖上的转位。二．正常心电图波形特点与正常值：图5-1-17正常心电图1.P波：代表左右心房除极电位变化（1）方向：PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR位置，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联0.25mV;胸导0.2mV。2．P-R间期（心房除极开始至心室除极开始)：●从P波起点至QRS波起点，正常成人为0.12～0.20s；●幼儿或心动过速者短，老年人心动过缓者稍长，但不超过0.22s。3．QRS波群：代表心室除极的电位变化（1）时间：正常成人为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。（2）波形和振幅：因导联不同而异，分述如下：①胸前导联：波形：●V1～V6导联：R波逐渐增高，S波逐渐减低。●V1～V2导联：QRS主波向下，多呈rS型（右室图形）；●V5～V6导联：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室图形）；●V3～V4导联：V3、V4多呈RS型，称左右室过度图形。Q波:●振幅同导联R波的1/4（Q1/4R）；●时间0.04s；●V1不应有Q波，可呈QS波。R波:●RV1≤1.0mV，V1R/S1；●RV1+SV5≤1.2mV。●RV5≤2.5mV，V5R/S1；●RV5+SV14.0mV（女性3.5mV）。②肢体导联：Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余导联:●Q波振幅同导联1/4R波，●时间0.04s。R波:●RI1.5mV;●RavL1.2mV;●RavF2.0mV。肢体导联QRS电压●肢体导联QRS振幅（正负）绝对值相加≥0.5mV；●胸导联QRS波振幅绝对值相加≥0.8mV。●小于上述数值为低电压。（3）R峰时间（Rpeaktime）：又称室壁激动时间。指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R’波或R峰有切迹，自QRS波起点测量至第二峰（示意图5-1-18）。正常人:●V1、V2导联不应超过0.04s，●V5、V6导联不超过0.05s。4．J点：QRS波终末点与ST段的交接点，称为J点，大多数在等电位线上，部分生理因素可上下移位，临床意义不大。5．S-T段：自QRS波终点至T波起点间线段（缓慢复极期）。正