08重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）中华医学会重症医学分会通信作者:150086哈尔滨医科大学附属第二医院（于凯江）,主任医师；Email:[e-mail]患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。一、ICU患者IFI的流行病学1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。4．ICU患者IFI的高危因素：在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。二、IFI常见病原真菌的特点引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病。在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌。1．致病性念珠菌：念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会致病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。2．致病性曲霉：曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要依赖形态学特征：通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分；然后以分生孢子的形态和颜色、产孢结构的数目、顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；对免疫功能严重受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其他器官。3．致病性隐球菌：隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种，前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的AIDS患者并发的隐球菌感染均是由该变种引起；后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见球形或椭圆形酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片可见隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植等患者。4．双相真菌：双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其他真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。5．致病性接合菌：接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉；虫霉目的致病菌有蛙粪霉与耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用类固醇激素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺与鼻窦最常受累。6．卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（pneumocystiscariniipneumonitis，PCP），主要见于AIDS与免疫功能受损者。关于卡氏肺孢子菌的分类迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示，卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性,而与原虫只有20%的相似性，故支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。三、IFI的定义IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险（宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。四、重症患者IFI的诊断重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。（一）确诊：1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（培养或特殊染色）。2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU/ml,或定量培养菌落计数＞102CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。（二）临床诊断至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性。（三）拟诊至少具有1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。（四）诊断IFI的参照标准1．危险（宿主）因素：（1）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。①患者因素：I．老年（年龄＞65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持续定植（指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性）。若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数（CI）≥0.4或校正定植指数（CCI）≥0.5时有意义。CI的诊断阈值：口咽/直肠拭子标本培养CI≥1CFU/ml，胃液/尿CI≥102CFU/ml，痰CI≥104CFU/ml；CCI的诊断阈值：口咽/直肠拭子标本培养CCI≥102CFU/ml，胃液/尿/痰CCI≥105CFU/ml。②治疗相关性因素：I.各种侵入性操作：机械通气48h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。II．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。III．高危腹部外科手术：消化道穿孔24h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温38℃或36℃，满足下述条件之一的为高危人群。①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I.中性粒细胞缺乏（0.5×109/L）且持续10d以上；II．之前60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10d；III．之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂2周或静脉化疗2个疗程）；IV．长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于泼尼松0.5mg·kg体重-1·d-1以上2周）。②高危的实体器官移植受者：I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3d内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。II．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。III．肾移植伴有下列危险因素:年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。IV．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、类固醇激素治疗等。③满足上述无免疫功能抑制的有基础疾病患者中所述的任意一条危险因素。2．临床特征（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕