09内科ICU中心静脉插管常规

第一版:2005/06/07中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内科ICU1of3医疗主题内科ICU中心静脉插管常规编号MICUMD10X临床参考文献内科ICU中心静脉插管常规注明:住院医生应当熟悉危重病患者中心静脉插管和肺动脉导管得到的血流动力学数据的意义和局限性。1.适应症a)ICU患者标准的静脉通路i.输注液体(包括特殊情况下的输血)ii.TPN,高张溶液(乙胺碘呋酮,尼莫地平等)iii.血管活性药物b)右房压(CVP)监测c)下列静脉通路:i.肺动脉导管(PAC)ii.持续肾脏替代治疗(CRRT),血浆置换iii.颈静脉窦氧饱和度监测iv.经静脉起搏d)复苏i.标准的三腔中心静脉插管并不适于急性容量复苏治疗(可采用PAC鞘)2.管理方案(适用于所有中心静脉插管)a)种类i.ICU患者和血液科患者标准的中心静脉插管是长度为20cm的Arrow®双腔和三腔中心静脉插管ii.CRRT和血浆置换采用Arrow®双腔和三腔血滤/血透用中心静脉插管iii.肺动脉导管(PAC)鞘b)部位i.病情稳定的常规患者锁骨下静脉为首选,其次为颈内静脉ii.下列情况下可选择股静脉:1.可供选择的静脉通路有限(烧伤,既往多次留置中心静脉插管)2.经胸路径可能存在危险:a)任何原因引起的严重呼吸功能衰竭(PaO2/FiO2150)b)肺野过度膨胀(严重哮喘,肺大疱)c)凝血异常(见下)3.在需要紧急插管时,缺乏经验的医生没有上级医生的监督c)凝血异常患者i.INR2.0或APTT50s输注FFP纠正ii.Plt50,000输注单采血小板1个单位iii.输血后不能增加血小板计数避免穿刺锁骨下静脉iv.无法控制的凝血异常选择股静脉通路d)技术要求i.清醒患者需要进行局部麻醉第一版:2005/06/07中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内科ICU2of3医疗主题内科ICU中心静脉插管常规编号MICUMD10X临床参考文献ii.插管时严格无菌操作1.手部清洁:洗手1分钟2.无菌措施:手术衣,帽子,口罩,手套,以及无菌铺巾(非洞巾)3.皮肤消毒:碘仿4.台下助手亦须洗手,像台上递送物品时应避免跨越无菌区5.操作过程中病室内不得超过6名医护人员,所有人员带口罩帽子iii.仅可采用Seldinger法iv.所有中心静脉插管均应以缝线固定v.敷料:非密闭性敷料vi.用肝素盐水冲洗所有管腔vii.使用中心静脉插管前应照CXR(锁骨下或颈内静脉)e)维护i.静脉输液器常规每天更换一次ii.无论导管留置时间如何,每日均需检查插管部位有无感染迹象iii.只要临床需要,即可继续留置导管.出现下列情况时更换导管:1.全身感染的表现a)新出现的不能解释的发热b)不能解释的WCC升高c)器官功能恶化d)外周静脉血培养分离可能致病菌(表皮葡萄球菌,念珠菌属等),和(或)2.局部感染的证据–插管部位炎症或脓性分泌物iv.不提倡经导丝更换中心静脉插管.在下列情况下,与主治医生商议后,可采取经导丝更换中心静脉插管的方法:1.新留置的导管出现机械问题(渗漏或打结)2.中心静脉通路困难或有限(如烧伤)v.维持管腔通畅1.中心静脉插管a)每8小时用1ml肝素盐水(1U/ml)冲洗未使用的管腔2.血滤/血透用中心静脉插管:每8小时对于每个管腔a)抽取2ml,弃去b)用2ml生理盐水冲洗c)用1.5ml肝素盐水(5000U/2ml)冲洗3.并发症a)插管时i.穿刺动脉1.血肿导致占位效应2.动脉血栓形成或血栓栓塞ii.气胸,血胸,乳糜胸iii.神经损伤(膈神经,臂丛,股神经)b)送导丝或导管时i.心律失常第一版:2005/06/07中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内科ICU3of3医疗主题内科ICU中心静脉插管常规编号MICUMD10X临床参考文献ii.上腔静脉或右心房穿孔:心包填塞c)留置导管过程中i.导管感染:下列情况下感染率增加1.导管大小–较粗的导管(PAC,血滤用导管)2.插管部位–股静脉颈内静脉锁骨下静脉3.管腔数目4.经导管输注的液体性质–TPN或葡萄糖溶液ii.血栓形成iii.导管气栓iv.导管打结(尤其是PAC)v.肺梗死/肺动脉破裂(PAC)vi.肝素继发的HITS