103结核病

儿科学结核病Tuberculosis2概述病因流行病学发病机制诊断3March24WorldTBDay世界结核病日Introduction4WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous5StopTB,FightPoverty.WorldTBDay200267WorldTBDay,March24,20048结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型Definition9概述病因流行病学发病机制诊断10Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis(牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌111213概述病因流行病学发病机制诊断14Transmission结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核15anopenactiveTBpatientTransmission16概述病因流行病学发病机制诊断17抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌Pathogenesis18ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis19遗传因素Pathogenesis20概述病因流行病学发病机制诊断21Diagnosis性别:女＞男年龄:＜5岁22DiagnosisCaseHistoryToxicsymptomsoftuberculousinfection结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients结核接触史HistoryofBCGvaccination卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness既往病史23结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦DiagnosisCaseHistory24结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触DiagnosisCaseHistory25卡介苗接种史卡介苗接种史检查有无卡痕DiagnosisCaseHistory26既往病史TB/结核measles/麻疹chickenpox/水痘其他DiagnosisCaseHistory27因病而异DiagnosisSymptom&sign28病原学诊断DiagnosisAssistedExamination结核菌检查（查痰液、胃液等）2930病理诊断淋巴结穿刺组织活检纤维支气管镜DiagnosisAssistExamination31结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞32免疫学检查结核菌素试验(PPDorOTtest)结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ELISA检测PPD-IgM、IgGDiagnosisAssistExamination33分子生物学方法PCR/PolymeraseChainReactionSouthernBlotNorthernBlotDiagnosisAssistExamination34胸部X线检查(ChestX-ray)DiagnosisAssistExamination35结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病的早期诊断最为重要原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型36原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis37定义病理临床表现诊断治疗38原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%Definition39定义病理临床表现诊断治疗40基础病理改变渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）病理转归吸收好转进展恶化Pathology41特征性病理改变上皮样细胞结Langerhans细胞浸润Pathology42定义病理临床表现诊断治疗43儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良Manifestation44儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状喘息、咳嗽等Manifestation45浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音Signs46定义病理临床表现诊断治疗47Diagnosis病史临床表现体征免疫学检查结核菌素皮肤试验/ELISA/etc胸部X线检查纤维支气管镜检查48胸部X线检查原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎Diagnosis呈典型“哑铃状双极影”49原发综合征：哑铃状双极影50支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus表现为：肺门影增浓Diagnosis胸部X线检查51支气管淋巴结结核52无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）---具有以上两点或两点以上条件（供参考）53①结素试验≥20mm②3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变54定义病理临床表现诊断治疗55WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous56DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗57原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR58最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：59潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection60由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染61儿童无症状性结核感染结核菌素试验阳性胸部影像学检查正常无明显阳性体征62结核性脑膜炎TuberculousMeningitis63定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后64结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑多见于3岁以内婴幼儿65定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后66结核杆菌MycobacteriaTuberculosis67血源性感染(主要方式)感染途径上呼吸道感染/肺炎皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎:如沙门菌感染血脑屏障B.B.B血脑膜细菌68邻近组织的感染鼻:鼻炎,鼻窦炎耳:中耳炎,乳突炎颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径69定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后70神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等71脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖软脑膜、蛛网膜均可受累血管病变脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加72炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain73定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后74一般症候群结核中毒症状CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现75两颅：颅内压增高/IncreasedIntracranialPressure颅神经受累/CranialNerveInjury两脑：脑膜刺激征/MeningesIrritationSigns脑实质受累/Cerebral-ParenchymaDamage一脊髓：脊髓受累/SpinalCordDamage76据临床表现，病程大致可分为3期结脑早期（前驱期）：约1～2周主要症状：性格行为改变77结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等78结脑晚期（昏迷期）：约1～3周Unresponsiveness/无反应Opisthotonos/角弓反张Decerebraterigidity/去大脑强直Papilledema/视神经乳头水肿79定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后80诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？81诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?82常见脑膜炎的脑脊液比较Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十~数百单核为主增高减低降低83注意尽早明确诊断警惕非典型病例84常有结核接触史结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断85定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后86休息护理营养一般治疗87对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压对因治疗88控制炎症抗结核治疗89抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段巩固治疗阶段90抗结核治疗强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）开始1～2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服91抗结核治疗巩固治疗阶段：继用INH和RFP（EMB）INH总疗程：1～2年RFP总疗程：9～12个月92抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案3HRZS/6HR93控制颅内高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环泼尼松：每日1～2mg/kg（30～45mg/d）1个月后减量，疗程8～12周94脱水剂20%甘露醇：每次0.5～1g/kg，30min内静推；每4～6小时一次，2～3日后减少次数，7～10日停用利尿剂控制颅内高压95侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压96腰穿减压和鞘内注射适应证①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制③脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压97腰穿减压和鞘内注射：方法：2～4周为1疗程控制颅内高压适量放脑脊液后，鞘内注射N.S2～3mlINH20～50mg（＜3岁，剂量减半）DXM2mg98对症治疗降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并