2011年版脑病科优势病种诊疗方案

脑病科优势病种诊疗方案（2011版）诊疗方案优化说明（2011版）一、中风（脑梗死）方案优化1.疾病诊断标准：目前脑梗死的诊断标准基本一致，在脑梗死的治疗上，2010年跟进《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010版），进行部分内容修订。2.急性期中成药治疗：2010年增加银杏叶滴丸。3.完善专科特色治疗：在黄角愈风糖浆、通腑排气合剂、安神合剂治疗的基础上，2009年对博心通软胶囊防治动脉硬化的疗效进行初步观察有效。2010年在方案中增加了博心通软胶囊用于防治动脉硬化，加强中风病二级预防。二、眩晕病方案优化1.中草药治疗：根据临床观察，2010年增加了丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等中成药。三、痴呆方案优化1.中成药治疗：2010年在口服银杏叶制剂的基础上，增加益脑胶囊、脑得生浓缩丸、培元通脑胶囊等中成药的使用，临床有效。中风（脑梗死）诊疗方案中风病是在人体气血虚弱的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食肥甘厚味及烟酒等为病因，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外为病机，临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，不语或言语謇涩，偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病、多发病。中风病的范畴包括缺血性卒中和出血性卒中，根据有无意识障碍分为中经络（无意识障碍）、中脏腑（有意识障碍）。脑梗死是脑血液供应障碍引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。（一）、中医部分1.疾病诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年5月中国医药科技出版社）1.1动脉粥样硬化血栓性脑梗死①常于安静状态下发病②大多数发病时无明显头痛和呕吐③发病较缓慢，都逐渐进展，或呈阶段性进行，都与脑动脉硬化有关，也见于动脉炎、血液病等。④一般发病1～2天内意识清楚或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎底动脉症状和体征。⑥应做头颅CT或MRI检查。⑦腰穿脑脊液一般不应含血。1.2脑栓塞①多为急骤发病。②多数无前驱症状。③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。④有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。⑤腰穿脑脊液一般不应含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。1.3腔隙性脑梗死①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。②多无意识障碍。③应进行CT或MRI检查，以明确诊断。④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。⑤腰穿脑脊液无红细胞。2.中风病分期标准：急性期：发病在2周以内；恢复期：发病2周至半年内；后遗症期：发病半年以上。3.中医辨证标准中医诊断标准：在《中药新药临床指导原则》（2002年5月中国医药科技出版社）中风的相关标准基础上，结合我科临床总结。主症：偏瘫，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症：头部刺痛，痛有定处，肢体强急，饮水反呛，目偏不瞬，共济失调；急性起病，病发多有诱因，常有先兆症状；发病年龄多在40岁以上。具有主症两个以上，或主症一个、次症两个，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备以上条件，结合影象检查亦可以确诊。3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：（中经络）3.1.1风痰阻络主症：①半身不遂，②口舌歪斜，舌强言謇或不语，③偏身麻木;次症：①头晕目眩，②舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，③脉弦滑。具备主症①～③中的1项+次症①～③中的2项，即可确诊。3.1.2肝阳暴亢主症：①半身不遂，②偏身麻木，③舌强言謇或不语，或口舌歪斜；次症：①眩晕头痛，②面红目赤，③口苦咽干，④心烦易怒，⑤尿赤便干，⑥舌红或红绛，舌苔薄黄，⑦脉弦有力。具备主症①～③中的1项+次症①～③中的1项+次症④～⑦中的2项即可确诊。3.1.3痰热腑实主症：①半身不遂，②口舌歪斜，言语謇涩或不语，③偏身麻木；次症：①腹胀，②便干便秘，③头晕目眩，④咯痰或痰多，⑤舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，⑥脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～⑥中的2项即可确诊。3.1.4气虚血瘀主症：①半身不遂，②口舌歪斜，言语謇涩或不语，③偏身麻木；次症：①面色恍白，②气短乏力，③自汗出，④心悸便溏，⑤手足肿胀，⑥舌质暗淡，有瘀斑或瘀点，舌苔薄白或白腻，⑦脉沉细、细缓或细弦。具备主症①～③中的1项+次症①～③中的1项+次症④～⑦中的2项即可确诊。3.1.5阴虚风动主症：①半身不遂，②口舌歪斜，舌强言謇或不语，③偏身麻木；次症：①眩晕耳鸣，②手足心热，③烦躁失眠，④舌质红绛或暗红，少苔或无苔，⑤脉细弦或细弦数。具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～⑤中的2项即可确诊。（中脏腑）3.1.6闭证阳闭主症：①突然昏倒，不知人事，②牙关紧闭，口噤不开，③两手固握，肢体强痉，④大小便闭；次症：①面赤身热，②气粗口臭，③烦躁不宁，④舌苔黄厚或腻，⑤脉弦滑而数。具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～⑤中的2项即可确诊。阴闭主症：①突然昏倒，不知人事，②牙关紧闭，口噤不开，③两手固握，肢体强痉，④大小便闭；次症：①面白唇黯，②静卧不烦，③四肢不温，④喉中痰鸣，④舌苔白腻，⑤脉沉滑或缓。具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～⑤中的2项即可确诊。3.1.7脱证主症：①突然昏仆，不知人事，②目合口开，鼻鼾息微，③手撒肢冷，肢体瘫软，④二便自遗；次症：①汗多舌萎，②脉微欲绝。具备主症①+主症②～④中的1项+次症①～②中的1项可确诊。3.2中风后遗症期：3.2.1气虚血瘀主症：①偏枯不用，肢软无力，②肢体麻木；次症：①面色萎黄，②舌淡紫或有瘀斑，苔白，③脉细涩或虚弱。具备主症①～②中的1项+次症①～③中2项即可确诊。3.2.2阴虚阳亢主症：①半身不遂，患侧僵硬拘挛，②语言謇涩，③口眼歪斜；次症：①头痛头晕，②耳鸣，③舌红苔黄，④脉弦数有力。具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项+次症③～④中的1项即可确诊。3.2.3风痰阻窍主症：①舌强言謇，②肢体麻木，③口眼歪斜；次症：①舌暗苔腻，②脉弦滑。具备主症①～③中的1项+次症①～②中的1项即可确诊。4.中医治疗4.1一般治疗①急性期应卧床休息，合并脑水肿者可将头位适当抬高20～30度；昏迷者应侧卧位。②保持气道通畅。③控制体温。④保证营养和水电解质平衡。⑤控制高血糖。⑥稳定血压。⑦抗感染。⑧其他药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）。4.2急性期中成药治疗4.2.1闭证①醒脑静注射液：10-20ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。②清开灵注射液：40-80ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。4.2.2脱证生脉注射液、参麦注射液静脉滴注。4.2.3中经络①血塞通注射剂200-400mg加入25％-50％葡萄糖40-60m1静脉注射或加入5%-10%葡萄糖250-500m1静脉滴注，每日1次。②丹参酮注射液40-80mg加入5％-10％葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1-2次。③脉络宁注射液10-20ml加入5%-10%葡萄糖250-500mI中静脉滴注，每日2次。④丹参川芎嗪注射液10ml加入5％-10％葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日1次。⑤血栓通注射液4-6ml加人5%-10%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。⑥红花黄色素注射液150mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次。⑦蝮蛇抗栓酶0.5u加入10%葡萄糖250m1静脉滴注，注射前必须做皮试，每日1次。⑨灯盏花注射液8-16ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1次。⑩刺五加注射液20ml/支，2-4支加入5%葡萄糖250-500m1静脉滴注。（以上静脉用药，糖尿病患者可以生理盐水代替葡萄糖。）○11银杏叶滴丸，5粒/次，日三次，口服。用于中经络者。4.3辨证论治4.3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：（中经络）4.3.1.1风痰阻络治法：活血化痰通络方药：化痰通络汤（半夏、茯苓、白术、胆星、天竺黄、天麻、香附、丹参、毛冬青）加减。加减：临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用。瘀血重，舌质紫黯或有瘀斑者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀子以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风；风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临床上用药不宜过于温燥，以免助热生火。4.3.1.2肝阳暴亢治法：平肝泻火方药：天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、益母草、海藻、全蝎)加减。加减：伴头晕头痛者加菊花、桑叶疏风清热；心烦易怒加丹皮、白芍清热凉血；便干便秘加生大黄通下。若症见神识恍惚、迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。若风火之邪挟血上逆，或加用凉血降逆之品以引血下行。4.3.1.3痰热腑实治法：化痰通腑方药：黄角愈风糖浆、通腑排气合剂口服；或星蒌承气汤（大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星）加减。加减：舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大特征。热象明显者，加山栀子、黄芩清泻三焦之热；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参养阴生津。4.3.1.4气虚血瘀治法：益气活血方药：补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙）加减。加减：气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木者加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软乏力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鸡血藤等破血通络之品。若急性期气虚伴血瘀，有主张不宜过早重用黄芪者，以免助热生火，加重病情。4.3.1.5阴虚风动治法：滋养肝肾方药：镇肝熄风汤（龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、钩藤、菊花）加减。加减：挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母以清心除烦、镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风；内热便秘加生地清热养阴通便。（中脏腑）4.3.1.6闭证阳闭治法：辛凉开窍，清肝熄风。方药：急用局方至宝丹、安宫牛黄丸灌服或鼻饲以开窍，继用羚羊角汤加减。药用羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、蝉衣、菊花、夏枯草、石决明、薄荷、川牛膝。加减：有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙以熄风止痉。痰多者加竹沥、天竺黄、胆南星；舌质红绛，烦躁不宁者加连翘心清心凉血降火；若便干便秘者，加生大黄、芒硝通腑泻热，釜底抽薪，急下存阴。本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主。故祛邪气为先。病情重者，多需采取综合治疗措施积极抢救。病人窍闭神昏、口噤不开者，口服汤剂困难，则需静脉滴注、鼻饲等多途径给药，进行救治，并密切观察病情变化，及时防止呕血、便血、喘脱、高热等坏证发生。阴闭治法：辛温开窍，豁痰熄风。方药：急用苏合香丸灌服或鼻饲以开窍，同时服涤痰汤加减，药用石菖蒲、制半夏、陈皮、茯苓、远志、枳实、胆南星、竹茹、甘草。加减：寒象明显者，加用肉桂以温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤以平肝熄风。若出现戴阳证，乃属病情恶化，急进参附汤、白通加猪胆汁汤（鼻饲）扶元敛阳，以救万一。痰湿属阴邪，非温阳通达不能除之，治疗多选用辛开温化之品，但不可过用温燥及辛香走窜之品，如有化热倾向者，当佐以清泄之剂。必须密切注视病情变化，防阳衰阴脱变生坏证。4.3.1.7脱证治法：回阳固脱。方药：用参附汤急煎灌服或鼻饲，或用参附注射液静脉滴注。药用人参、附子。加减：汗出不止者，加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若阳气得回，又见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或浮大无根，为真阴亏耗，阳无所附而出现虚阳上浮欲脱，即用地黄饮子加减，以养真阴、温肾阳以固脱。本证乃中风临终证候，当采用综合治疗措施进行抢救