10肝功能检查

10肝功能检查一、蛋白质代谢主要检查项目（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）：血清所含各种蛋白的总称,包括血清白蛋白和球蛋白，各占60%和40%。首选的常规方法：双缩脲法。白蛋白（A，albulin)：为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期为15-19天，溴甲酚绿法是临床上最常用的测定方法。球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。A/G比值1，如1称A/G比值倒置临床意义：（STP的降低一般与A的减少相平行，STP升高同时有G的升高）1、血清总蛋白和清蛋白升高：急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗。2、血清总蛋白和清蛋白降低：肝细胞病变：慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严重受损等。蛋白丢失过多：肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。蛋白摄入不足：如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等。血清水分增加3、血清总蛋白及球蛋白升高：总蛋白升高主要是球蛋白升高，以γ球蛋白为主。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）慢性感染性疾病如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。恶性疾病：如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。4、血清球蛋白浓度降低免疫功能抑制、先天性低γ球蛋白血症5、白蛋白／球蛋白比值（A／G）【正常参考值】1.5～2.5A／G比值＜1提示有慢性肝实质性损害。动态观察A／G比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，A／G比值下降，A／G比值持续倒置表示预后较差。蛋白质代谢异常急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。慢性肝病时:血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。血浆尿素水平呈低值。血氨增高。支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。凝血因子合成减少。（二）血清蛋白电泳：电泳后从阳极开始，依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白及γ球蛋白五个区带，1-G、α2-G、β-G均下降,自身抗原刺激淋巴系统γ-G增多1、肝炎急性（轻症）无变化加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均下降，γ-G上升2、肝硬化Α、α1-G、α2-G、β-G均下降，γ-G上升，出现特征β-γ桥3、肝癌Α下降，α1-G、α2-G、γ-G均上升偶见甲胎蛋白带出现（三）血清前蛋白测定：前白蛋白(prealbumin,PAB)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。前白蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。（能和甲状腺素结合，又称甲状腺素结合前清蛋白）临床意义：减低：营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期。肝胆系统疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸，尤其肝炎早期和急性重症肝炎，其减低早于其他成分。增高：Hodgkin病。意义：急性肝炎PAB无下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎PAB平均下降50%慢性肝炎的监测PABPAB持续下降肝硬化PAB上升预后较好PAB持续下降预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能（四）血氨测定：18～72μmol/L1.肝功能严重受损时，清除氨的能力下降，血氨升高，可引起肝性脑病。故血氨主要用于肝性脑病的监测和处理。2、辅助诊断雷尔氏综合症(reye'ssyndrome)。3、血氨降低见于低蛋白饮食、贫血。（五）凝血功能检查（了解）肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。1)凝血时间（CT）延长VII、IX、XI（7,9,11）明显减少2)血浆凝血酶原时间（PT）延长I、II、V、VII、X（2,7,9,10）缺乏3)活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长XII、XI、IX、VIII、X、V、II（2.5.8.9.10.11.12）等缺乏二、胆红素代谢功能检查（一）血清胆红素检测1）判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程STB在17.1~34.2ummol/L,为隐性黄疸34.2~171ummol/L，为轻度黄疸171~342ummol/L，为中度黄疸342ummol/L，为重度黄疸2）根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常85.5ummol/L.肝细胞性黄疸为17.1~171ummol/L不完全性梗阻为171~265ummol/L完全性梗阻通常342ummol/L3）根据胆红素升高程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸总胆伴结胆明显增高提示为胆汁淤积性黄疸三者均增高则为肝细胞性黄疸4）根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型溶血性黄疸，CB/STB20%。肝细胞性黄疸，CB/STB在20%~50%间，多在35%以上。梗阻性黄疸，CB/STB50%。（正常时血清游离胆红素占总胆红素的4/5)5）直接胆红素的早期诊断价值：肝炎的黄疸前期、无黄疸性肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，有30%~50%的患者CB增加，而STB正常。（二）尿液胆红素检测：正常人尿液中含有微量胆红素，大约为3.4ummol/L，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素超过肾阈（34ummol/L）时，结合胆红素可从尿中排出。正常为阴性反应。阳性提示血液中直接胆红素增加，见于：1.胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内胆小管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。2.肝细胞损害：如病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。3.黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疸则阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gillbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4.碱中毒时，胆红素试验阳性。（三）尿液尿胆原检测：在胆红素肝肠循环中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏中排出。定性：阴性或弱阳性。尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，餐后或碱性尿中稍增加。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增高。1.尿胆原增多1）肝细胞受损：如肝炎、肝硬化2）红细胞破坏增加：如溶贫及巨幼贫3）内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加；心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原的转运和再分泌，进入血中的尿胆原增加。4）其他如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加2.尿胆原减少或缺如：1）胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。2）新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。指标正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素（ummol/L)总量17.185.511.7-171171结合胆红素0～6.820%20%-50%，多35%50%游离胆红素1.7-10.2↑↑↑↑↑↑尿三胆尿胆红素－－++++尿胆素原少量↑不一定↓尿胆素少量↑不一定↓粪便颜色正常深变浅或正常完全阻塞时陶土色三、胆汁酸（bileacids,BA）代谢检查在肝胆疾病诊断的众多生化指标中，胆汁酸是唯一能够反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三方面的血清学指标。胆汁酸增高：1.肝细胞损害（急慢性肝炎、肝硬化等）、2.胆道梗阻（肝内外胆管梗阻）、3.门脉分流等均可导致TBA显著增高。TBA20umol/L时应更多考虑慢性活动性肝炎，当TBA30umol/L时肝硬化可能性很大。4.生理性升高：进食后可血清TBA可出现一过性升高。四、血清酶学检测反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST、LDH及其同工酶等。反映胆汁淤积为主的酶类，主要有γ-GT、ALP、5ˊ-NT及其同工酶等。反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAO）、β-脯氨酸羟化酶（β-PH）（一）血清转氨酶及其同工酶主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。ALT：旧称谷丙转氨酶（GPT），主要存在于肝细胞浆内，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。AST：旧称谷草转氨酶（GOT），主要分布在心肌，其次是肝脏、肾脏和骨骼肌。分布于细胞质（20%）和线粒体基质（80%）中两种同工酶。ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST高。但在严重肝细胞受损时，线粒体膜亦损伤，导致线粒体内AST释放，血清中AST/ALT比值升高。临床意义：1、急性肝损害时，血清ALT水平可在临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高，可达正常的20-50倍，甚至100倍，且ALT＞AST。慢性肝炎特别是肝硬化时，AST升高程度超过ALT。2、急性重症肝炎时，初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，胆红素进行性升高，而酶活性反而降低，即出现所谓“酶胆分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。3、DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是时DeRitis比值＜1，肝硬化时DeRitis比值≥2，肝癌时DeRitis比值≥3。4、胆道梗阻时，ALT中度升高，梗阻缓解后1～2周即可恢复正常。AST亦可升高。5、酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛有关（二）血清碱性磷酸酶及其同工酶：血清中ALP大部分来自肝脏和骨骼因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病由于ALP合成增加排泄减少，引起血中ALP升高。临床意义：1.肝胆系统疾病：各种肝内外胆管阻塞，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的疾病（如肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高。2.黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、ALT同时检测有助于黄疸的鉴别诊断：（1）胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高。（2）肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高。（3）肝内局限性胆道阻塞（如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等）ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。3.骨骼疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。4.生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。（三）血清γ-谷氨酰转移酶及其同工酶：γ-谷氨酰转移酶（GGT)主要存在肝细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。临床意义：GGT是肝胆疾病检出阳性率最高的酶，主要用于胆汁淤滞及肝占位性病变的诊断。（1）肝内外胆道阻塞性疾病：血清GGT均显著升高，其幅度与阻塞程度呈正相关。此时GGT、ALP、血清胆红素呈平行增加。（2）急慢性肝炎和肝硬化：GGT亦可呈中度升高，但不及阻塞性黄疸明显。若持续升高，提示病变活动或病情恶化。（3）GGT显著性升高是酒精性肝病的重要特征。（4）肝癌患者由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考上限的10倍以上。动态观察可监测疗效、判断预后。六、胶原及其片段检测慢性肝炎、肝硬化患者肝脏结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为Ⅲ型胶原和Ⅲ型前胶原氨基末端肽PⅢP。（一）Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定测定血中Ⅲ型前胶原肽能反映肝细胞胶原合成量。临床意义：1.血清PⅢP的检测是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标，但其与原发性血色病的肝纤维化程度无相关性。2.肝炎鉴别诊断中的意义：①急性肝炎时血清PⅢP升高，但在炎症消退后PⅢP恢复正常，若PⅢP持续升高则提示转为慢性活动性肝炎；在酒精性肝炎时，PⅢP也明显升高，并与PH（脯氨酸羟化酶）活性相关。②用药监护及预后判断：作为慢性肝炎的预后指标。③在肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤患者血清PⅢP也增高。（二）Ⅳ型