11消化(二)

第八章消化系统疾病第六节病毒性肝炎是由一组肝炎病毒引起的以肝细胞变性坏死为主要病变的常见传染病.临床表现为全身乏力.食欲下降.上腹不适.肝大.肝功障碍发病无性别差异,各年龄均可发病,多为散发,偶尔流行.目前我国和世界各地发病率均有不断升高的趋势.（一）病因和发病机制病毒类型大小性质传染途径甲肝27nmRNA肠道易爆发流行乙肝43nmDNA血源密切接触丙肝30~60nmRNA同上丁肝缺陷性RNA同上戊肝32~34nmRNA肠道易爆发流行己肝RNA血源密切接触发病机制•甲肝.丁肝病毒:直接引起起肝细胞损伤•乙肝病毒:细胞免疫反应•乙肝病毒→机体→病毒基因组DNA在肝细胞核内复制.转录.合成→颗粒→肝细胞浆→释放→入血部分在肝细胞表面留下病毒抗原•细胞免疫→免疫攻击→杀灭血中病毒.•细胞免疫→免疫攻击→受病毒感染的肝细胞坏死.细胞免疫与临床病理类型之间的关系•免疫功能正常,病毒量↓.毒↓→急性普通型肝炎•免疫功能过强,病毒量↑.毒↑→重型肝炎•免疫功能不足,病毒清除不彻底→反复损伤→慢性肝炎•免疫功能耐受或缺陷,病毒入侵,肝无损伤→病毒携带者(二)基本病理变化广泛的肝细胞变性、坏死为主+不同程度炎细胞浸润+肝细胞再生、纤维组织增生1.肝细胞变性坏死(1)肝细胞变性胞浆疏松化、气球样变→溶解坏死多见肝细胞变性:胞浆疏松化和气球样变①点状坏死②碎片状坏死③桥接坏死④亚大块或大块坏死(2)肝细胞坏死①点状坏死Spottynecrosis■一个至几个肝细胞坏死■伴有炎细胞浸润②碎片状坏死Piecemealnecrosis概念坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状,常见于小叶周边肝细胞界板,伴炎细胞浸润。③桥接坏死Bridgingnecrosis概念位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。④亚大块或大块坏死2.肝细胞凋亡肝细胞体积缩小,胞质嗜酸性增强,细胞核固缩(曾称为嗜酸性变)→核消失,形成红染的圆形小体即凋亡小体(嗜酸性小体,曾称为嗜酸性坏死).单个或几个细胞,散在基本病理变化肝细胞嗜酸性变嗜酸性小体3.炎细胞浸润汇管区及小叶内不同程度的淋巴.单核细胞浸润基本病理变化•基本病理变化4.增生肝细胞再生间质反应性增生•Kupffer细胞增生肥大•间叶细胞.纤维母细胞增生•小胆管增生(三)临床病理类型：病毒性肝炎急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性慢性轻度慢性肝炎重度慢性肝炎普通型重型急性重型肝炎亚急性重型肝炎中度慢性肝炎1.急性(普通型)性肝炎常见,分黄疸型(甲.丁型)和无黄疸型(乙.丙型)(1)病理变化①光镜：a.肝细胞变性(广泛):胞浆疏松化.气球样变(主要)b.肝细胞坏死:点状,肝细胞凋亡c.炎细胞浸润:汇管区.肝小叶内②肉眼:肝脏肿大,充血,表面光滑肝细胞高度水肿，胞质疏松透明，呈气球样改变肝细胞点状坏死→(2)临床病理联系A.肝细胞变性.肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛B.肝细胞受损→胆汁排泌受阻→纳差.厌油.呕吐.C.肝细胞坏死→谷丙转氨酶↑.肝功异常D.胆红素代谢障碍→黄疸E.病毒血症可引起畏寒.发热.乏力(3)结局•多数半年内恢复•部分(乙.丙型)一年•乙型5%-10%.丙型50-60%→慢性；极少数→重型2.慢性病毒性肝炎•慢性肝炎：病程1年①轻度慢性肝炎：轻•大体:肝脏轻度肿大，表面光滑。•镜下:肝细胞变性坏死轻(点状坏死、嗜酸性坏死、轻度碎片状坏死)炎细胞浸润、轻度纤维增生;肝小叶结构存在。慢性病毒性肝炎②中度慢性肝炎有中度碎片状坏死并出现桥接坏死;纤维增生及炎细胞浸润明显;肝小叶结构大部分保存。病变较重,肝功能持续异常.慢性病毒性肝炎•③重度慢性：重•大体：肝大、病程长者表面结节状、质较硬。•镜下：碎片状坏死、桥接坏死更重更广泛。肝细胞结节状再生,增生纤维组织分割并包绕肝细胞导致小叶结构破坏。•临床症状明显而持续,出现食欲不振.乏力.肝区疼痛等;肝功能持续异常,可展为肝硬化.重度慢性肝炎3.重型病毒性肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎(1)急性重型肝炎又称暴发型肝炎。起病急,病变发展迅猛、剧烈,病死率高肉眼：急性黄色(红色)肝萎缩：体积显著缩小,重量减轻仅600～800g,质地柔软,包膜皱缩;切面呈黄褐色,充血出血.①病理变化急性重型肝炎病理变化镜下:肝细胞迅速而广泛坏死(面积＞2/3)，仅小叶周围残存少量变性肝细胞肝索解离,肝窦明显扩张,充血Kupffer细胞增生肥大小叶内和汇管区大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润肝网状支架塌陷,肝细胞再生不明显。急性重型肝炎②临床表现肝细胞性黄疸:胆红质大量入血(肝细胞溶坏)；出血倾向:凝血因子合成障碍；肝功衰竭:代谢产物解毒功能下降→肝性脑病；肾衰(肝肾综合征):肾血流量减少→肾小管变性坏死DIC:肝细胞坏死,内皮细胞损伤→激活凝血系统③结局•预后极差•大多数人短期内死于肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合症、DIC•少数可迁延亚急性重型肝炎•肝移植可延缓死亡(2)亚急性重型肝炎多为急重迁延，少数直接为亚急肝•①病理变化肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色•光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死•（面积50%）-亚大块坏死•肝细胞结节状再生：网状支架塌陷•胶原化→肝细胞再生失去依托炎细胞浸润：肝小叶内外小胆管增生,可有胆汁淤积形成胆栓亚急性重型肝炎：肝小叶结构几乎完全消失，中央静脉（CV）周围肝细胞坏死、消失并见出血。肝细胞结节状再生亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎②结局如及时治疗有停止进展和治愈的可能。病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。病情进展者可发生肝功能不全。第七节酒精性肝病慢性酒精中毒→脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝炎演化模式（一）发病机制：①NADH/NAD＋比值增高乙醇→→乙醛→→乙酸→→辅酶Ⅰ（NAD+）→→还原型辅酶Ⅰ(NADH)→→脂质合成↑②乙醛和自由基的损害作用乙醛+微管蛋白→加合物→脂蛋白输出↓→肝细胞膜及骨架破坏③刺激贮脂细胞产生胶原④乙醇的肝损害作用乙醇→肝细胞内微管、线粒体→肝细胞脂肪变性和坏死1．酒精性脂肪肝：肝细胞脂肪变性+水变性→大黄肝2．酒精性肝炎：①散在肝细胞脂肪变性+水变性②变性的肝细胞中有酒精透明小体（Mallorybody）③肝细胞点状坏死④窦周及中央静脉周纤维组织增生（二）病理变化酒精性脂肪肝酒精性肝炎A:点状坏死B:（Mallorybody）3、酒精性肝硬化：肝细胞坏死+纤维组织增生→假小叶酒精性肝硬化酒精性肝硬化第八节肝硬化（livercirrhosis）目的要求：◆掌握肝硬化的概念；◆熟悉肝硬化的病因及发病机制；◆掌握门脉性肝硬化的基本病理变化及临床病理联系；◆了解肝硬化的结局。肝硬化是各种慢性肝病晚期的不可逆的形态改变，是一种常见的慢性进行性肝脏疾患，主要病变为肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为肝硬化。肝硬化（livercirrhosis）肝硬化（livercirrhosis）肝c变性、坏死肝小叶纤维组织增生→→破坏、改建→→肝c结节状再生血液循环↗变形→肝→肝硬化↘变硬→根据病因、病变分为：（综合分类法）门脉性肝硬化（最常见）坏死后性肝硬化（其次）胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化根据病变形态分为：小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型根据病因分为：病毒性肝炎性酒精性胆汁性类型肝硬化（cirrhosisofliver）1、病毒性肝炎在我国，慢性肝炎是肝硬化的最常见病因，其次是亚急性重症肝炎。少数肝炎患者病情迁延，可发展为肝炎后肝硬化。一、病因是欧美国家引起肝硬化的重要原因之一。发生机理：①大量酒精→肝脂肪变性、坏死→纤维化；乙醇可氧化为乙醛，直接损害肝细胞。②长期酗酒者酒后食欲减退→进食少、蛋白质缺乏→营养障碍→肝硬化。2、慢性酒精中毒3、营养缺乏↗蛋白质的缺乏↘食物中→→胆碱的缺乏→→肝细胞脂肪变性↘维生素的缺乏↗→肝细胞坏死→纤维化→肝硬化4、化学毒物中毒杀虫剂（砷）、四氯化碳、磷、氯仿→肝细胞坏死→肝硬化5、黄曲霉菌黄曲霉菌毒素→门脉性肝硬化，近年来已较重视二、发病机理进行性肝纤维化是肝硬化发生发展的关键环节初期：增生的纤维组织未形成间隔→肝纤维化（可复性改变）后期：增生的纤维组织连接形成间隔→肝小叶、血液循环破坏、改建→肝硬化三、基本病理变化（以门脉性肝硬化为例）：大体：（正常肝）早中期——肝体积和重量可正常或略增大。晚期——肝体积明显缩小，以左叶为甚，重量减轻（500—600克），质硬，表面呈半球状颗粒或结节状隆起于肝表面。颗粒大小一致，境界分明，分布均匀、遍布全肝。切面可见许多圆形或椭圆形结节，灰黄色或黄绿色，直径约0.1—0.5cm。结节周围有灰白色纤维间隔包绕，包膜增厚。（附图）镜下（正常肝小叶）正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶（这是肝硬化重要的形态学标志）假小叶定义：由增生的纤维组织分割包绕肝小叶及肝细胞结节状再生而成的肝细胞团。假小叶特点：（附图）①肝细胞团为圆形或类圆形，大小一致；②肝细胞排列紊乱，不呈放射状；③再生的肝细胞体积大，核大、染色深，多双核；④中央V和门管区数目、位置异常；⑤纤维间隔内有炎细胞浸润，小胆管内有淤胆现象（附图），可见新生的小胆管和假胆管。四、临床病理联系早期：肝功能代偿→无或较轻临床表现晚期：肝功能代偿丧失→明显临床症状表现为两大症候群：1、门脉高压症2、肝功能不全发生机制：1、门静脉血流受阻，压力↑2、门静脉与肝A之间形成异常吻合支（一）门脉高压症（portalhypertension）门脉高压的临床表现⑴脾淤血肿大病变：体积轻、中度增大，包膜紧张，脾淤血，质硬，切面暗红（附图）临床：脾功能亢进→吞噬破坏红细胞、白细胞、血小板→贫血、白细胞减少和出血倾向（一）门脉高压症（portalhypertension）（3）腹水：肝硬化最突出的临床表现（附图）肉眼：多见于晚期（75%），腹腔内大量淡黄，澄清透明的液体（漏出液）机制：A、门脉压力↑：液体及血浆蛋白漏出增加B、血浆胶体渗透压↓C、肝淋巴液生成↑D、继发性醛固酮、ADH增多→水钠潴留（一）门脉高压症（portalhypertension）（2）胃肠壁淤血水肿：常引起食欲不振和消化不良临床：腹胀，腹部膨隆(蛙腹)，脐疝，胸水(右侧多见)（4）侧支循环形成①食道下胃底静脉曲张易破裂引起大呕血，黑便，休克等。②脐周静脉扩张，形成“海蛇头”③直肠静脉丛（一）门脉高压症（portalhypertension）1、激素灭活不全：因肝功能降低，灭活雌激素能力减弱，导致血液中雌激素水平增高，可引起：①末梢小动脉及其分支扩张A、蜘蛛痣：多见于颜面、颈部、前胸等处B、肝掌：手掌大、小鱼际肌，指尖处发红②男性：性功能下降，男性乳腺发育，女性：月经失调，闭经，不孕等（二）进行性肝功能不全2、出血倾向和贫血：①出血：A、肝合成凝血物质减少B、脾功能亢进②贫血：营养不良，胃肠吸收障碍，脾亢，胃肠失血等可致贫血（二）进行性肝功能不全3、血浆蛋白降低：正常时：白蛋白由肝细胞制造，球蛋白由肝内RES制造。肝硬变时：肝细胞损害→白蛋白合成↓RES增生→球蛋白合成↑白/球比例倒置﹤1.0（二）进行性肝功能不全4、黄疸5、血清酶活性改变谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶的活性轻度或中度增强。6、肝性脑病（肝昏迷）（二）进行性肝功能不全五、结局早期：消除致病因子，给予治疗，能使病变相对稳定或静止，甚至使肝恢复正常结构。晚期：①由于食道静脉曲张破裂大出血、肝性脑病以及继发严重感染，危及生命。②癌变坏死后性肝硬化是在致病因子作用下，肝细胞广泛、大片坏死的基础上，肝细胞再生，大量纤维组织增生所致一、病因：1、亚急性重型病毒性肝炎2、毒物中毒二、坏死后性肝硬化与门脉性肝硬化的区别坏死后性肝硬化门脉性、坏死后性肝硬化的区别门脉性肝硬化坏死后性肝硬化肉眼小结节，直径〈1cm，大小相等圆形或椭圆形纤维间隔较狭窄，均一大结节或大小结节直径1－6cm，大小不等形状不规则纤维间隔较厚，不均一病理特点镜下假小叶大小