碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施方案

1碳青霉烯类抗菌药物点评方案碳青霉烯类抗菌药物属于非典型β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号），强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。要求对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。2018年9月国家卫生健康委组织专家2研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议（一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有：1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度3的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。②厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。5.除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，碳青霉烯类抗菌药物无其他预防用药指征，不可作为预防用药。6.多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。（二）规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。近年来，儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上升，主要原因：1.感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少，包括碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。2.越来越多的医疗机构建立了儿科重症监护室，收治了更多重症感4染患儿。大于1月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药物在感染患儿中的应用。1.严格掌握用药指征。临床科室应当严格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征，按照规定会诊，由具有特殊使用级处方权的医师开具处方。2.制定合理的给药方案。患儿发生感染时，及时正确留取微生物标本，依据标本培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案。强调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。（三）规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。该类药物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用；肝功能不全患者使用时一般无需剂量调整。美罗培南与厄他培南为妊娠B类药物，有明确指征时可用于孕妇，其他品种为C类。三、点评依据[1]临床药物治疗学·感染性疾病（人民卫生出版社，主编：颜青，夏培元，杨帆；2017.04）[2]国家抗微生物治疗指南.第2版（人民卫生出版社，主编：国家卫生计生委医政司医管局，国家卫生计生委合理用药专家委员会；2017.08)[3]抗菌药物临床应用指导原则.第2版（人民卫生出版社，主5编：国家卫生计生委；2015.06）[4]碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识（中华人民共和国国家卫生健康委员会2018年9月发布）[5]抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识（中华结核和呼吸杂志，主编：中国医药教育协会，感染疾病专业委员会；2018.06）[6]国家卫生部抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部2012年2月发布）四、实施方案1.抽样标准：抽取使用碳青霉烯类抗菌药物的病历30份2.抽样频率：1次/季度3.抽样方法：随机抽样4.点评方法：点评抽取的病历，按药品说明书及相关点评依据进行点评5.点评人员组成：医务科合理用药办临床药师、院感科感染医师、感染性疾病相关医师（如呼吸内科、重症医学科、血液科等科室的副高级及以上医师）五、点评工作表及汇总表附后6碳青霉烯类抗菌药物点评工作表序号住院号科室姓名年龄诊断适应症品种选择与评价用法用量及配伍病原学疗效评估处方权会诊12345678点评人：点评日期：7碳青霉烯类抗菌药物点评结果汇总评价例数适应症品种选择与评价用法用量及配伍病原学疗效评估处方权会诊综合评价合理性不合理例数合理率8附：碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则（国家卫生健康委2018）碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则一、评价细则说明1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。5.每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。根据不合理情况，予以扣分。6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。9二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则第一部分：适应证评分说明分数①多重耐药但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等；②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；③粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗；④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染[1]。不符合①—④，扣100分。第二部分：品种选择评价①中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南；②CRE感染及重症感染应选用推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南；③铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌的感染不应选用厄他培南；④妊娠患者不推荐选用亚胺培南、帕尼培南和比阿培南；⑤儿童不推荐选用比阿培南。违反①—⑤中任意一条，每条扣10分。第三部分：用法、用量及配伍①用法错误；②用量错误[2]；③肾功能不全患者，给药方案根据肾功能进行调整[2]；违反①—⑦中任意一条，每条扣10分。10④宜单瓶输注，不与任何药物配伍；⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒；⑥本类药物均应避免与丙戊酸联合使用；⑦亚胺培南应避免与更昔洛韦联合使用。第四部分：病原学及疗效评估①使用抗菌药物前有相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）；②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。不符合①扣20分；不符合②扣10分第五部分：特殊使用级抗菌药物处方与会诊[3]①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持；②及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录；③越级使用仅限24小时内，并有相应病程记录；④按照“国卫办医发〔2017〕10号”文件规定进行专档登记管理；⑤对授予特殊使用级抗菌药物处方权的医师有定期培训及考核并有记录。不符合①—⑤，每条扣10分总得分：注释：[1]适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16—32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物。[2]推荐剂量（见附录）11附录碳青霉烯类抗菌药物推荐给药剂量1.美罗培南①成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重等而定，常用量为每次0.5～1g，每8～12小时给药1次；细菌性脑膜炎患者可增至每次2g，每8小时给药1次；每日最大剂量不得超过6g。②肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量，内生肌酐清除率50～90ml/min者每次1g，每8小时给药1次；内生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率10ml/min者每次0.5g，每24小时给药1次。血液透析患者剂量为每次0.5g，每24小时给药1次，每次透析结束后应补充0.5g。CAPD患者剂量与内生肌酐清除率10ml/min者同。③老年人内生肌酐清除率50ml/min者不需调整剂量，50ml/min者按肾功能来调整剂量。④新生儿：7天新生儿，一次20mg/kg，每12小时1次；7-28天新生儿，一次20mg/kg，每8小时1次。治疗脑膜炎时：7天新生儿，一次40mg/kg，每12小时1次；7-28天新生儿，一次40mg/kg，每8小时1次。⑤儿童：1个月-12岁或者体重50kg儿童，一次10mg/kg，每8小时1次；12-18岁或者体重≥50kg儿童，一次500mg，每8小时1次。治疗院内感染肺炎、腹膜炎、血流感染以及中性粒细胞缺乏的感染时，剂量可加倍。治疗脑膜炎时：1个月-12岁或者体重50kg儿童，一次40mg/kg，每8小时1次；12-18岁或者体重≥50kg儿童，一次2g，每8小时1次。⑥对肾功能损害患者，如果肌酐清除率每分钟25-50ml/1.73m2，正常剂量每12小时1次；如果肌酐清除率每分钟10-25ml/1.73m2，正常半量每12小时1次；如果肌酐清除率每分钟10ml/1.73m2，正常半量每24小时1次。2.比阿培南①成人每次300mg，每12小时1次静脉滴注。重症患者可适当增加剂量，每日最大剂量1.2g。